机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（前入路、后入路、经膀胱入路）

第一节　机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（前入路、后入路、经膀胱入路）

【概述】

机器人辅助根治性前列腺切除术（robotic assisted radical prostatectomy，RARP）得益于操作器械的灵巧性和三维立体手术视野，在早期肿瘤控制效果、术后尿控和勃起功能的恢复（三连胜）方面与开放手术相当或更优。在国内外许多中心相继开展并普及，逐渐成为根治性前列腺切除术的标准术式。对于未侵犯前列腺包膜的局限性前列腺癌，保留走行于前列腺后外侧的神经血管束能够在确保肿瘤控制效果的前提下，最大限度地保护尿控和勃起功能。就术后尿控的早期恢复而言，各地学者们都在不断做出努力，包括耻骨尿道韧带的重建和膀胱颈尿道吻合缝线的改良等。

目前较为普及和公认的保留神经RARP术按手术初始入路的不同可分为两类：一类是以由Menon提出的阿芙罗狄蒂面纱（veil of Aphrodite）技术和经耻骨后间隙入路（vattikuti institute prostatectomy，VIP）为代表的前入路，另一类是以由Menon提出的先经直肠膀胱陷凹分离精囊（montsouris technique）的部分后入路和Bocciardi提出的保留耻骨后间隙（retzius sparing）入路为代表的完全后入路手术方式。保留耻骨后间隙RARP术实现了360°筋膜内切除，完整保留两侧神经血管束、前列腺丛、耻骨前列腺韧带和盆内筋膜等对尿控和性功能具有重要意义的组织结构，具有手术范围相对较小，步骤较少，术后尿控的恢复快，性功能保护较好的特点。

Desai等首次采用单孔手术机器人系统（da Vinci-S robotic system），在尸体上尝试经膀胱入路机器人前列腺癌根治术，以保护耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、前列腺丛、神经血管束等对术后尿控及勃起功能恢复具有重要意义的解剖结构。我国的高新教授针对低危局限性前列腺癌患者（T1～T2aN0M0期），在2013年首次报道了单孔经膀胱腹腔镜根治性前列腺切除术，随后报道了该团队2010-2015年间实施的39例手术，平均总前列腺特异性抗原4.2～9.8μg/L，中位数为7.9（2.9）μg/L。术中无手术相关并发症。手术时间（105±26）分钟，术中出血量（100±56）ml，术后病理分期p T2a期30例，p T2b期9例，Gleason评分均≤6分，手术切缘均阴性。术后1、3、6个月时控尿率分别为84.6%、97.4%、100%；术后3、6、12个月时勃起功能恢复率分别为48.7%、64.1%、76.9%。随访平均39个月，期间仅1例出现尿道狭窄，无生化复发生存率94.9%。经膀胱入路的手术操作局限于前列腺周围的骨盆空间，对周围其他组织的损伤较少，初步手术效果提示该入路在治疗低危局限性前列腺癌患者方面，术后控尿、勃起功能和肿瘤控制效果是比较理想的。针对前列腺体积超过100ml的良性前列腺增生的患者，EAU及AUA指南中已将经膀胱机器人单纯前列腺切除术列为其可选术式之一，而采用非单孔手术机器人系统（如da Vinci Si和Xi系统）的手术方法和步骤已规范化。因此，采用非单孔手术机器人系统、经膀胱入路，对前列腺进行解剖具有可行性。

在此基础之上，国内王共先教授团队创新了基于da Vinci Si手术机器人系统，采用经膀胱入路完成RARP术的手术步骤，并从2018年4月起，针对局限性低风险前列腺癌患者开展经膀胱RARP术。初步结果提示，经膀胱入路机器人根治性前列腺切除术患者术后的即刻尿控率比较理想，切缘阳性率与其他入路无显著差异，对肿瘤控制效果和性功能的评价有待于进一步随访。

【术前准备】

术前根据PSA、直肠指检和影像学检查评估前列腺肿瘤风险并进行临床分期。其他术前常规准备包括：完善心肺功能评估、备血和手术区备皮与皮肤清洁（脐部清洁）。术前肠道准备和预防性使用抗生素可不纳入常规术前准备范畴，主要依术者和所在单位习惯而定。

【手术适应证和禁忌证】

1.适应证根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的分期、患者预期寿命和总体健康状况。

（1）临床分期：适应于临床分期T1～T2c的患者；T3a期：目前认为根治术在T3a期前列腺癌治疗中占据重要地位。部分患者术后证实为p T2期而获得治愈机会；对于术后证实为p T3a期的患者可根据情况行辅助内分泌治疗或辅助放疗，亦可取得良好的治疗效果；T3b～T4期：严格筛选后（如肿瘤未侵犯尿道括约肌或未与盆壁固定，肿瘤体积相对较小）可行根治术并辅以综合治疗；N1期：目前有学者主张对淋巴结阳性患者行根治术，术后给予辅助治疗，可使患者生存受益。

（2）预期寿命：≥10年可选择根治术。

（3）健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病的患者。

（4）PSA或Gleason评分高危患者的处理：对于PSA>20或Gleason≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可给予其他辅助治疗。

2.禁忌证

（1）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。

（2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。

（3）已有淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转移。

（4）预期寿命<10年。

【麻醉方式】

气管内插管、全身麻醉。

【手术器械】

30°镜、马里兰双极（Maryland bipolar）、单极电剪（monopolar scissors）、窗式抓钳（prograsp）、3个8mm机械臂金属套管、2个12mm普通套管（或一个12mm普通套管+一个12mm加长套管）。

【患者体位】

仰卧头低足高位（15°～20°），具体见图13-1-1，图13-1-2。

图13-1-1　保留耻骨后间隙机器人前列腺癌根治术手术体位：头低足高位

图13-1-2　保留耻骨后间隙机器人前列腺癌根治术手术体位：头低足高位

【套管摆位】

见图13-1-3。其中，镜头套管戳孔（C）位于脐上（U）1～2cm处，1号（R1）、2号（R2）机械臂套管戳孔位于镜头套管戳孔两侧（腹直肌外侧缘）、距镜头套管戳孔（C）8cm处，3号机械臂套管戳孔（R3）位于2号机械臂套管戳孔（R2）外侧、距2号机械臂套管戳孔（R2）约8cm处，12mm助手套管戳孔（A1）位于1号机械臂套管戳孔（R1）外侧、距1号机械臂套管戳孔（R1）约8cm处。后入路和经膀胱入路者可增加一5mm助手孔，该套管戳孔（R2）位于1号机械臂套管戳孔（R1）与12mm助手套管戳孔（A1）之间。后入路者可将R2与R3器械进行对调。

图13-1-3　机器人前列腺癌根治术套管摆位

【机器人车的定泊与手术室的布局】

机器人车定泊于患者尾侧（图13-1-4）。

【手术步骤】

1.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（前入路/耻骨后入路）手术步骤

（1）手术体位与制备气腹：仰卧头低足高位，消毒铺单，台上留置导尿，在患者体表定位各套管位置脐上2cm、前正中线上做一2cm切口，Hasson开放手法构建气腹，置入12mm镜头套管。气腹压调整为12～15mm Hg。镜头视野下检查腹腔情况，再次确定1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔位置。沿皮纹方向，直视下分别做1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔切口，置入相应套管。

图13-1-4　保留耻骨后间隙机器人前列腺癌根治术机器人车的定泊与手术室布局示意图

（2）机器人车定泊：将机器人定泊于患者尾侧，与患者体轴垂直。完成机械臂与各套管的对接。置入镜头（30°朝上），观察腹腔情况，再次确定其他四个套管的位置。直视下分别置入1号、2号及3号机械臂器械。完成各电器械的接线。

（3）分离耻骨后间隙（图13-1-5）。

图13-1-5　分离耻骨后间隙

（4）分离前列腺前表面：充分扩展耻骨后间隙，清除覆盖在前列腺前表面、膀胱颈前壁及盆内筋膜表面的脂肪结缔组织，显露解剖标志（图13-1-6）。

图13-1-6　分离前列腺前表面

（5）切开盆侧筋膜，分离至前列腺尖部及肛提肌：将前列腺压向左侧，使右侧盆内筋膜保持一定张力，辨认盆内筋膜返折，打开盆侧筋膜面显露肛提肌，向中线分离，直至显露前列腺尖部，充分游离前列腺尖部和肛提肌肌束之间的纤维组织。然后再向膀胱颈部分离（图13-1-7）。

（6）处理DVC：背深静脉丛浅表支位于耻骨前列腺韧带之间前列腺包膜的深面。充分显露前列腺尖部、尿道括约肌和背深静脉复合体。“8”字缝合背深静脉复合体（图13-1-8）。

图13-1-7　切开盆侧筋膜，分离至前列腺尖部及肛提肌

图13-1-8　处理DVC

（7）分离膀胱颈：通过抓钳的碰触或者助手牵拉气囊导尿管有助于辨认膀胱颈和前列腺的分界。用单极电剪刀分离前列腺膀胱连接部。分离膀胱颈时手术者要注意避免进入前列腺内或者穿破膀胱三角区等。

（8）分离输精管和精囊：垂直向下切开膀胱颈后壁后显露输精管和精囊，抓钳抓起部分输精管，游离离断输精管，然后提起输尿管断端，分离精囊（图13-1-9）。

图13-1-9　分离输精管、精囊

（9）处理前列腺外侧血管蒂：将输精管和精囊向前牵拉，以便更好地显露前列腺侧血管蒂。用单极电剪刀紧贴前列腺包膜切断直至前列腺尖部，尽量少用电切或电凝，以免损伤神经血管束（图13-1-10）。

（10）分离前列腺后表面：采用筋膜间技术，锐性切开Denonvilliers筋膜，显露直肠周围脂肪（图13-1-11）。

（11）分离NVB：采用Hem-o-Lock夹闭后切断前列腺蒂并分离NVB，锐性分离NVB与前列腺之间残存的侧后方组织（图13-1-12）。

（12）分离前列腺尖部、离断尿道、移除标本（图13-1-13）。

图13-1-10　处理前列腺外侧血管蒂

图13-1-11　分离前列腺后表面

图13-1-12　分离NVB(https://www.daowen.com)

图13-1-13　前列腺尖部、离断尿道

（13）膀胱颈-尿道吻合：观察三角区，仔细避免损伤输尿管口；用5/8弧UR-6圆针吻合尿道与膀胱颈。一般自3点钟位置，逆时针连续缝合吻合口后壁，缝合半周后自尿道外口插入一F18双腔气囊尿管至膀胱内，继续缝合一周完成吻合（图13-1-14）。

图13-1-14　膀胱颈-尿道吻合

2.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（后入路/保留耻骨后间隙）手术步骤

（1）手术体位及制备气腹：仰卧头低足高位，消毒铺单，台上留置导尿，在患者体表定位各套管位置脐上2cm、前正中线上做一2cm切口，Hasson开放手法构建气腹，置入12mm镜头套管。气腹压调整为12～15mm Hg。镜头视野下检查腹腔情况，再次确定1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔位置。沿皮纹方向，直视下分别做1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔切口，置入相应套管。

（3）分离直肠膀胱陷凹（图13-1-15）。

（4）分离输精管和精囊（图13-1-16，图13-1-17）。

（5）分离前列腺后表面及两侧血管蒂（图13-1-18，图13-1-19）。

（6）分离膀胱颈（图13-1-20）。

（7）分离前列腺尖部、离断尿道、移除标本（图13-1-21）。

图13-1-15　分离膀胱直肠陷凹

图13-1-16　分离输精管

图13-1-17　分离精囊

图13-1-18　分离前列腺后表面

图13-1-19　分离前列腺血管蒂

图13-1-20　分离膀胱颈

图13-1-21　离断尿道

（8）膀胱颈-尿道吻合、更换三腔导尿管，吻合口测漏（图13-1-22）。

（9）标本装袋、检查术野和止血、取出标本。

（10）缝合各套管戳孔及切口。

图13-1-22　膀胱颈-尿道吻合

3.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（经膀胱入路）手术步骤

（1）手术体位及气腹制备：仰卧头低足高位，消毒铺单，台上留置导尿，在患者体表定位各套管位置脐上2cm、前正中线上做一2cm切口，Hasson开放手法构建气腹，置入12mm镜头套管。气腹压调整为12～15mm Hg。镜头视野下检查腹腔情况，再次确定1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔位置。沿皮纹方向，直视下分别做1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔切口，置入相应套管。

（3）纵向切开膀胱顶壁，利用腹壁悬吊缝线将膀胱切口向两侧牵开（图13-1-23）。

（4）标记尿道内口的膀胱黏膜、找到双侧输尿管口（图13-1-24）。