机器人辅助腹腔镜盆腔淋巴结清扫术

第二节　机器人辅助腹腔镜盆腔淋巴结清扫术

【概述】

目前的观点认为，对膀胱尿路上皮癌需行标准或扩大的盆腔淋巴结清扫；对前列腺癌一般只需行局限或改良盆腔淋巴结清扫；对阴茎癌腹股沟淋巴结阳性建议行改良盆腔淋巴结清扫。

【术前准备】

术前常规检查B超、胸片、CT等。术前行清洁灌肠、术前留置导尿，胃管常规放置。

【适应证】

适用膀胱尿路上皮癌、前列腺癌及股沟淋巴结阳性阴茎癌需行淋巴结清扫者。清扫范围：①标准淋巴结清扫，髂总动脉分叉水平以下，真骨盆内的区域淋巴结，包括双侧髂外、闭孔和髂内淋巴结。②扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫基础上加上双侧髂总和骶前淋巴结清扫。

【麻醉方式】

气管内插管、全身麻醉。

【手术器械】

30°镜、带窗双极抓钳（fenestrated bipolar）、单极电剪（monopolar scissors）、2个8mm机械臂金属套管、2个12mm普通套管。

【手术体位】

类似于经腹前列腺癌手术，两腿张开仰卧位，头低足高30°，具体见图13-2-1。

图13-2-1　机器人辅助腹腔镜淋巴结清扫手术体位

【套管摆位】

见图13-2-2。

图13-2-2　机器人辅助腹腔镜淋巴洁清扫手术套管摆位

【机器人车的定泊与手术室的布局】

同机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。

【手术步骤】

1.手术体位及制备气腹：仰卧头低足高位，消毒铺单，台上留置导尿，在患者体表定位各套管位置脐上2cm、前正中线上做一2cm切口，Hasson开放手法构建气腹，置入12mm镜头套管。气腹压调整为12～15mm Hg。镜头视野下检查腹腔情况，再次确定1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔位置。沿皮纹方向，直视下分别做1号、2号、3号机械臂套管戳孔和助手孔套管戳孔切口，置入相应套管。

2.机器人车定泊：将机器人定泊于患者尾侧，与患者体轴垂直。完成机械臂与各套管的对接。置入镜头（30°朝上），观察腹腔情况，再次确定其他四个套管的位置。直视下分别置入1号、2号及3号机械臂器械。完成各电器械的接线。

3.手术过程中首先检查腹腔内情况，辨认膀胱脐尿管侧韧带、结肠、髂血管、精索血管、输尿管及内环等解剖标志（图13-2-3）。

图13-2-3　辨认盆腔内解剖标志

4.沿髂外动脉表面剪开后腹膜及血管鞘：切开范围远端至股环内口处，髂外动脉的内下方可见到髂外静脉，在内侧向上剪开后腹膜时用单极剪刀切断腹膜下经过的输精管（在女性为子宫圆韧带）；游离右髂外动脉上方的输尿管，近端至右髂总动脉分叉处（图13-2-4）。(https://www.daowen.com)

图13-2-4　沿髂外动脉表面剪开后腹膜及血管鞘

5.清除髂外动脉前面及上外后方的淋巴组织：在髂外动脉外膜和淋巴组织间用单极剪刀仔细分离，清除髂外动脉前面及上外后方的淋巴组织，注意防止损伤与髂外动脉并行的生殖股神经（图13-2-5）。

图13-2-5　清除髂外动脉前面及上外后方的淋巴组织

6.游离髂外静脉：在髂外动脉的内下方游离髂外静脉，将脂肪组织向骨盆深处游离直至骨盆内侧壁。沿骨盆内侧壁向内侧及中线方向钝性锐性结合仔细分离髂外静脉内侧的淋巴结和脂肪组织，并向其后方及远端分离到耻骨支，可自然显露闭孔神经及闭孔动脉和静脉（图13-2-6）。

图13-2-6　游离髂外静脉

7.清扫髂内和闭孔淋巴结：提起淋巴和脂肪组织，由下向上游离淋巴和脂肪组织深面，直至髂总动脉分叉处，整块切除淋巴脂肪组织（图13-2-7）。

图13-2-7　清扫髂内和闭孔淋巴结

8.清除右髂总动脉周围及分叉下方的淋巴组织：继续沿右髂总动脉向上游离至主动脉分叉处，清除右髂总动脉周围及分叉下方的淋巴组织。在游离闭孔组淋巴结时要特别注意保护闭孔神经；游离膀胱外侧脂肪和淋巴组织时，应沿膀胱外侧的内侧脐韧带外缘游离，注意避免过于靠近膀胱，否则会引起出血并造成淋巴和脂肪组织游离困难，甚至膀胱损伤。将切下之淋巴组织取出，检查术野无活动出血（图13-2-8）。

9.同法处理左侧淋巴组织：左侧因乙状结肠与盆壁常有粘连而阻挡视野，处理较右侧稍困难，切开腹膜前宜先锐性松解这些粘连。