机器人腹腔镜膀胱癌根治术及尿流改道

第二节　机器人腹腔镜膀胱癌根治术及尿流改道

【概述】

2003年Wolfram等首先报道了机器人辅助的腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术。经过10多年的发展，机器人辅助的根治性膀胱切除术（RARC）的安全性和有效性已被证明，在临床上得到了越来越多的认可。与开放手术和普通腹腔镜手术相比，RARC能达到相同的肿瘤控制效果，并且具有手术创伤小，手术视野更清晰等优点，在扩大淋巴结清扫和保留性神经方面具有更大优势。

【术前准备】

术前常规检查B超、胸片、膀胱镜、CT等。术前行清洁灌肠，术前留置导尿，胃管常规放置。

【手术适应证】

适用于有肌层浸润的局限性尿路上皮癌、复发性膀胱尿路上皮癌、原位癌及膀胱非移行细胞癌。

【麻醉方式】

气管内插管、全身麻醉。

【手术器械】

30°镜、带窗双极抓钳（fenestrated bipolar）、单极电剪（monopolar scissors）、机器人专用持针器（large needle driver）、2个8mm机械臂金属套管、2个12mm普通套管。

【手术体位】

手术体位：类似于经腹前列腺癌手术，两腿张开仰卧位，头低足高30°，具体见图14-2-1。

图14-2-1　机器人膀胱癌根治术手术体位

【套管摆位】

见图14-2-2。

图14-2-2　机器人膀胱根治术手术套管摆位

【手术步骤】

1.机器人车定泊。

2.游离双侧输尿管中下段并行盆腔淋巴结扩大清扫：在输尿管跨髂血管处打开侧腹膜，沿输尿管走行继续打开腹膜，向下至近膀胱外，上至髂窝水平。在输尿管筋膜外游离输尿管，提起输尿管，沿输尿管向下游离至近膀胱入口处（图14-2-3）。行双侧盆腔淋巴结清扫，详见第13章第二节“机器人辅助腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术”（图14-2-4）。

图14-2-3　分离输尿管

图14-2-4　清扫右侧盆腔淋巴结

3.游离输精管、精囊及前列腺背侧：显露膀胱直肠陷凹，在此陷凹可见深浅两处腹膜反折弓，在较深处的腹膜反折线稍上方横行切开腹膜（图14-2-5），靠近腹膜进行游离，显露精囊、输精管，提起精囊，切开Denonvilliers筋膜，可看到直肠周围的脂肪组织，沿前列腺背面一直游离至前列腺尖部（图14-2-6）。

图14-2-5　显露膀胱直肠陷凹并切开腹膜反折线

4.游离膀胱两侧壁，处理膀胱前列腺侧血管蒂：脐旁正中韧带外侧打开腹膜，靠近盆壁游离膀胱侧壁，靠近盆壁离断输精管，向下打开腹膜，显露盆内筋膜。打开盆内筋膜后推开肛提肌。从侧面显露前列腺尖部和尿道括约肌，显露膀胱侧血管蒂。在近膀胱壁处用Hem-o-Lock结扎输尿管，然后离断。Hem-o-Lock夹闭脐动脉近端并将其离断。使用Hem-o-Lock逐步结扎处理膀胱侧血管蒂和前列腺侧血管蒂，单极电剪逐步离断（图14-2-7）。

图14-2-6　游离输精管及精囊

图14-2-7　处理膀胱前列腺侧血管蒂

5.游离膀胱前壁，结扎背深静脉复合体，离断前列腺尖部及尿道，完整切除膀胱：离断脐正中韧带（图14-2-8），显露阴茎背深静脉复合体（图14-2-9），“8”字缝合缝扎阴茎背深静脉复合体。离断阴茎背深静脉复合体，靠近前列腺尖部剪开尿道前壁（图14-2-10）。紧贴前列腺将其剪断（图14-2-11），完整切除膀胱、前列腺及双侧精囊和部分输精管，仔细止血（图14-2-12）。