第3章 消化性溃疡
消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。其临床特点为慢性过程，周期发作，中上腹节律性疼痛。消化性溃疡多发生于胃和十二指肠，亦可发生于与胃酸、胃蛋白酶接触的其他部位，如食管下段、胃肠吻合术的吻合口、空肠Meckel憩室等。
【诊断要点】
1.病因 目前认为胃溃疡的形成因素较多，倾向于胃黏膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指肠溃疡的形成因素则较侧重于壁细胞总体的增大。此外，消化性溃疡具有遗传易感性，该病具有家族史，患者家族中发病率高于一般人；O型血者，特别是血型物质非分泌者的十二指肠溃疡发病率高于正常人。1982年Marshall等从人体胃黏膜活检标本培养出幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp），经过多年临床研究提出该菌与胃炎和消化性溃疡的发病关系密切，目前已确认幽门螺杆菌感染是引起溃疡病的重要因素。十二指肠球部溃疡患者的Hp感染率达90%～100%，胃溃疡为80%～90%，且清除Hp可加速溃疡的愈合。显著降低消化性溃疡的发生率。
其他因素还包括胃排空障碍、手术胃、药物影响，如长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素、化疗药物、氯吡格雷等药物，其中非甾体抗炎药是导致胃黏膜损伤最常用药物，有10%～25%的患者可以发生溃疡。
2.临床表现 上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，常见有节律性、周期性和慢性过程的特点，疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛，以阵发性中等度钝痛为主，亦有持续性隐痛者，能为碱性药物和食物暂时缓解。胃溃疡疼痛发生于餐后1/2～2小时，再经1～2小时的胃排空后缓解。其规律为进食-舒适-疼痛-舒适。十二指肠溃疡疼痛常于饭后2～4小时发作，持续至下次进食后才缓解，其规律为进食-舒适-疼痛，常在夜间痛醒。消化性溃疡的发作可伴有嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐等症状，少数人症状不明显，尤其是老年人，常无上腹部疼痛等典型症状，而是以上消化道出血或急性穿孔而就诊。
3.辅助检查
（1）实验室检查
①血常规示HGB下降。
②粪便隐血检查：经3天素食后，如粪便隐血阳性，提示溃疡有活动性出血。
（2）影像学检查
①X线钡剂检查：本检查特别是气、钡双层造影有确诊价值，尤以看到龛影时最有价值。溃疡的X线征象分直接和间接两种。龛影是直接征象，局部压痛、激惹、溃疡对侧有痉挛性切迹及局部变形等是溃疡的间接征象。只有间接征象时应更多结合临床表现和其他检查来作出诊断。
②胃镜和病理检查：当X线钡剂检查未能作出诊断或需鉴别良性和恶性溃疡时，应做胃镜检查。镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆有白色或灰白苔，边缘齐整，无结节状隆起，周围黏膜肿胀发红，有时可见皱襞向溃疡集中，胃镜还可发现伴随的胃炎和十二指肠炎，且可采取活组织标本和刷取细胞做病理检查。
日本学者将消化性溃疡的生命周期的胃镜表现分为三期：
活动期（A期），又分为A1及A2两期。
A1：圆形或椭圆形，中心覆盖白苔，常有小出血，周围潮红，有炎症性水肿。
A2：溃疡面覆黄或白色苔，无出血，周围炎症水肿减轻。
愈合期（H期），又分为H1及H2两期。
H1：溃疡周边肿胀消失，黏膜呈红色，伴有新生毛细血管。
H2：溃疡变浅、变小，周围黏膜发生皱褶。
瘢痕期（S期），也分为S1及S2两期。
S1：溃疡白苔消失，新生红色黏膜出现（红色瘢痕期）。
S2：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。
（3）Hp感染的检测：Hp感染的检测方法大致分为四类。
①直接从胃黏膜组织中检查Hp，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌。
②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性。
③血清学检查抗Hp抗体。
④应用多聚酶链反应（PCR）技术测定HP-DNA。
细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。
4.鉴别诊断
（1）胃癌：消化性溃疡与胃癌、胃良性与恶性溃疡的鉴别，其重要性自不言而喻，但两者的鉴别有时比较困难。为避免将胃癌和恶性溃疡误诊为良性溃疡，以防延误手术时机，对于临床表现不典型，年龄在45岁以上、胃酸偏低者，特别是男性，即使X线钡剂和（或）内镜检查尚未能证实为胃癌时，亦应在内科积极治疗下定期做内镜观察随访，直至溃疡愈合；良性与恶性胃溃疡临床表现、X线和内镜检查曾显示有间变者，溃疡即使已经愈合，也仍应定期随访、密切观察。
（2）慢性胃炎：本病亦有慢性上腹不适或疼痛，部分可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。胃液分析胃酸不高，萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如；如发现胃酸缺乏，则可排除消化性溃疡。胃镜检查是两者鉴别的主要方法，可见胃炎的特征。
（3）胃下垂：本病多见于瘦长无力体型者，可同时有肾、肝等内脏下垂。严重者可因肠系膜上动脉牵拉压迫十二指肠横部而引起十二指肠壅积症，并加重消化不良症状。所有症状如上腹不适、饱胀、沉坠感、甚至隐痛等在直立时加重，平卧时减轻。X线钡剂检查无溃疡的X线征象，而显示胃小弯最低点在髂嵴连线以下，胃呈无张力型是诊断本病的依据。
（4）胃神经官能症：本病是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症症状，情绪波动与发病有密切关系。胃肠X线钡剂和胃、十二指肠内镜检查阴性。在部分患者这些症状可能是消化性溃疡早期的表现。故对症状顽固者应考虑反复做以上检查。
（5）胆石症：两者多见于女性，每有周期性上腹痛，常与进食油腻食物有关，但疼痛多位于右上腹，常放射至右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征阳性，胆道X线造影阳性而胃肠X线钡剂检查未发现溃疡征，B超显像和CT检查常可发现胆道结石征象。
（6）胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性或异位性消化性溃疡。一般胃次全切除术治疗后极易复发，不少患者有腹泻或脂泻，患者有非B胰岛细胞瘤存在或胃窦G细胞增生，胃液和胃酸分泌显著增多。PAO>60m Eq/h，BAO/PAO>60%和血清胃泌素浓度超出正常可提示本病。
5.并发症
（1）消化性溃疡伴出血：溃疡出血是一个常见的并发症。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致。出血量的多少与被侵蚀的血管大小相一致。小量出血仅表现为粪便隐血、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。原来的溃疡症状在出血前可加重，出血后可减轻。
24～48小时内进行早期纤维胃镜检查，其诊断准确率可达90%以上。
（2）消化性溃疡伴穿孔：溃疡深达浆膜层时可穿透而发生急性穿孔，胃或十二指肠内容物溢入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突然发生上腹剧痛，并向全身扩散，疼痛难忍，可有恶心、呕吐，面色苍白，呼吸运动变浅，腹式呼吸消失，手足凉，出冷汗和血压下降等症状。继则体温升高，白细胞增多，全腹有明显压痛及反跳痛，腹肌强直呈板样硬，肝浊音界缩小或消失。X线检查，可见游离气腹征。部分患者在穿孔前溃疡底部已与周围组织或邻近器官粘连。故在穿孔时，不发生弥漫腹膜炎的症状，但可引起较剧的上腹持续性痛，当穿透至胰腺时则背后疼痛明显，亦可有一定程度的胰腺炎。这类穿孔，称慢性穿孔，即穿透性溃疡。穿孔不大，只伴有局限性腹膜炎，其临床表现与急性穿孔相似，但程度较轻者，称为亚急性穿孔，最合适中西医结合非手术疗法。
（3）消化性溃疡伴幽门梗阻：十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门痉挛，溃疡的周围组织可有炎性水肿，故可造成暂时性的幽门梗阻，随炎症好转可消失。但约3%的溃疡患者可因瘢痕形成或与周围组织粘连而引起持久性的器质性幽门狭窄、幽门梗阻，临床表现为上腹疼痛，餐后加重，常伴有胃蠕动波、蠕动音、震水音等；后期无蠕动波，但可见扩大的胃型轮廓。常有呕吐，呕吐物为隔夜食物，味酸臭，吐后上述症状可减轻或缓解，严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。
（4）消化性溃疡伴癌变：部分胃溃疡及极少数十二指肠溃疡可恶变形成肿瘤，尤其是胃溃疡需要定期检测胃镜和（或）组织病理学检查。
【治疗要点】
消化性溃疡的治疗原则是：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。自20世纪70年代以来，消化性溃疡药物治疗经历了H2受体拮抗药、质子泵抑制药和根除Hp三个阶段，使溃疡愈合达到95%左右。除抑制胃酸药物、抗Hp药物还包括胃黏膜保护药、增强抗溃疡药物，控制患者恶心、呕吐、嗳气，以及对症解痉止痛等改善患者不适症状的辅助药物。
治疗消化性溃疡抑制胃酸药物为基础药物，抑制胃酸药物包括H2受体拮抗药和PPI制剂，H2受体拮抗药是治疗消化性溃疡的主要药物之一，其6周疗程治疗胃溃疡和十二指肠溃疡的有效率分别是：80%～95%和90%～95%。PPI制剂抑制胃酸作用强，可使胃内达到无酸水平，其抑制胃酸时间长，可达72小时，控制患者反酸症状快，治疗消化性溃疡有效率略高于H2受体拮抗药，4周治疗胃溃疡和十二指肠球溃疡的愈合率分别为80%～96%和90%～100%。其次是铋剂、抗Hp抗生素药物，上述药物联合应用是治愈消化性溃疡的基础，其他包括对症治疗药物。为使消化性溃疡愈合率超过90%，抑制胃酸药物的疗程通常为4～6周，部分患者需要8周，根除Hp所需要的1～2周疗程可以重叠到上述4～8周范围内，也可以抑制胃酸疗程结束后进行。
【处方】
处方1 H2受体拮抗药及PPI的常规用法可参见第1章第三节胃食管反流病中用药方案。
处方2 黏膜保护药
硫糖铝片1.0g，口服，每日3次
或磷酸铝凝胶1袋，口服，每日3次
或瑞巴派特片0.1g，口服，每日3次（早晚及睡前服用）(https://www.daowen.com)
或康复新液10ml，口服，每日3次（含服）
或铝碳酸镁片1～2片，口服，每日3次
处方3 增强抗溃疡因素药物
（1）生胃酮（甘珀酸）：每次50mg，每日3次，能促进黏液的分泌并延长胃上皮细胞的寿命，对胃溃疡愈合率为70%～90%，对十二指肠溃疡疗效稍差，但同时有心脏病、高血压和肾病患者慎用。
（2）复方铋剂（枸橼酸铋钾）：能在溃疡面形成氧化铋的保护性薄膜，对胃溃疡愈合率高达90%左右。
处方4 口服药物不缓解者，可给予静脉输液治疗
处方5 抗幽门螺杆菌药物
三联抗Hp治疗
（1）左氧氟沙星0.2g，口服，每日2次
克拉霉素0.5g，口服，每日2次
奥美拉唑20mg，口服，每日2次
或雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
阿莫西林1.0g，口服，每日2次
左氧氟沙星0.2g，口服，每日2次
奥美拉唑20mg，口服，每日2次
或雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
或兰索拉唑30mg，口服，每日2次
（2）阿莫西林1.0g，口服，每日2次
克拉霉素0.5g，口服，每日2次
雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
或兰索拉唑30mg，口服，每日2次
或泮托拉唑40mg，口服，每日2次
四联抗Hp药物
（1）枸橼酸铋钾220mg，口服，每日2次
甲硝唑0.5g，口服，每日2次
阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次
奥美拉唑20mg，口服，每日2次
或雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
（2）胶体果胶铋220mg，口服，每日2次
左氧氟沙星0.2g，口服，每日2次
克拉霉素0.5g，口服，每日2次
奥美拉唑20mg，口服，每日2次
或雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
（3）枸橼酸铋钾220mg，口服，每日2次
阿莫西林1.0g，口服，每日2次
克拉霉素0.5g，口服，每日2次
雷贝拉唑10mg，口服，每日2次
或兰索拉唑30mg，口服，每日2次
或泮托拉唑40mg，口服，每日2次
抗菌药物选择，见表3-1。
表3-1 消化性溃疡抗菌药
推荐的四联方案为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为每日2次，餐前半小时服）+2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht-4共识推荐20mg）奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，每日2次；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾每次220mg，每日2次。总疗程14天。
抗菌药物选择可考虑以下疗法：
序贯疗法（sequential therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天）。
伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）。
【注意事项】
应用抗生素疗程一般控制在10～14天疗程，注意药物过敏史及当地对Hp耐药情况选择合适抗菌药物治疗。铋剂应用时间一般不超过2周，抑制胃酸药物胃溃疡应用6～8周，十二指肠溃疡应用4～6周。注意停用所有药物后4周复查Hp，避免药物影响所致假阴性结果。
（苏振华 魏思忱）