第五节 慢性胃炎
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜特别是电子胃镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。常见慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。
【诊断要点】
1.病因
（1）幽门螺杆菌感染、病毒或其毒素多见于急性胃炎之后，胃黏膜病变经久不愈而发展为慢性浅表性胃炎。主要指幽门螺杆菌感染。
（2）刺激性物质：长期饮烈性酒、浓茶、浓咖啡等刺激性物质，可破坏胃黏膜保护屏障而发生胃炎。
（3）药物：有些药物如保泰松、吲哚美辛、辛可芬及水杨酸盐、洋地黄等可引起慢性胃黏膜损害。
（4）口腔、咽部的慢性感染。
（5）十二指肠-胃反流：主要为胆汁反流，胆汁中含有的胆盐可破坏胃黏膜屏障，使胃液中的氢离子反弥散进入胃黏膜而引起炎症。
（6）自身免疫：多造成萎缩性胃炎，因自身免疫导致内因子缺乏，导致维生素B12缺乏可致巨幼红细胞性贫血。
2.临床表现 慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患者常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑粪。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或钝痛、严重者为剧烈绞痛。
3.辅助检查
（1）胃液分析：测定基础胃液分泌量（BAO）及组胺试验或五肽胃泌素后测定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于慢性萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。慢性浅表性胃炎胃酸多正常，广泛而严重的慢性萎缩性胃炎胃酸降低。
（2）血清学检测：慢性萎缩性胃炎血清胃泌素常中度升高，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，因而影响维生素B12也下降；血清PCA常呈阳性（75%以上）。
（3）胃肠X线钡剂检查：随着消化内镜技术的发展，目前胃炎诊断很少应用上消化道造影。用气钡双重造影显示胃黏膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃黏膜皱襞相对平坦、减少。
（4）胃镜和活组织检查：胃镜和病理活检是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处黏膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。慢性萎缩性胃炎的黏膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于黏膜变薄可透见呈紫蓝色的黏膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，黏膜表面颗粒状或结节状。
活检标本做病理学检查，判断慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生、异型增生。可行病理活检组织快速尿素酶试验。
（5）幽门螺杆菌检查：具体监测方法可参见消化性溃疡章节内容。
4.诊断与鉴别诊断 慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。在我国有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌。
慢性胃炎鉴别诊断：
（1）胃癌：慢性胃炎之症状如食欲缺乏、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的X线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。
（2）消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠胃镜检查。
（3）慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
（4）其他：如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲缺乏、消化不良等症状而延误诊治，全面查体及有关检查可防止误诊。
【治疗要点】
大部分慢性浅表性胃炎可逆转，少部分可转为慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎随年龄逐渐加重，但轻症亦可逆转。因此，对慢性胃炎治疗应及早从慢性浅表性胃炎开始，对慢性萎缩性胃炎也应坚持治疗并加强内镜随访。
1.消除病因 祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃黏膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。
2.药物治疗 疼痛发作时可用阿托品、溴丙胺太林（普鲁本辛）、颠茄合剂等。胃酸增高可用PPI质子泵抑制药如雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑等，症状较轻者可用H2受体阻滞药如西咪替丁、雷尼替丁等。胃酸缺乏或无酸者可给予1%稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃黏膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗生素治疗。胆汁反流明显者可用甲氧氯普胺和多潘立酮以增强胃窦部蠕动，减少胆汁反流。铝碳酸镁片、考来烯胺、硫糖铝可与胆汁酸结合、减轻症状。
3.慢性胃炎预防
（1）保持精神愉快：精神抑郁或过度紧张和疲劳，容易造成幽门括约肌功能紊乱，胆汁反流而发生慢性胃炎。
（2）戒烟忌酒：烟草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，对胃黏膜产生有害的刺激作用，过量吸烟会引起胆汁反流。过量饮酒或长期饮用烈性酒能使胃黏膜充血、水肿甚至糜烂，慢性胃炎发生率明显增高。应戒烟忌酒。(https://www.daowen.com)
（3）慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物：长期滥用此类药物会使胃黏膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。
（4）积极治疗口咽部感染灶：勿将痰液、鼻涕等带菌分泌物吞咽入胃导致慢性胃炎。
（5）注意饮食：过酸、过辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物应尽量避免，饮食时要细嚼慢咽，使食物充分与唾液混合，有利于消化和减少胃部的刺激。饮食宜按时定量、营养丰富，多吃含维生素多的食物。忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。
【处方】
处方1 解痉、止痛
处方2 抑制胃酸药物
①H2受体拮抗药
西咪替丁0.2～0.4g，口服，每日4次
或雷尼替丁150mg，口服，每日2次
或法莫替丁20mg，口服，每日2次或40mg口服，每晚1次
②PPI制剂
雷贝拉唑10mg，每日1次
或兰索拉唑30mg，每日1次
或泮托拉唑40mg，每日1次
或奥美拉唑20mg，每日1次
处方3 黏膜保护药
硫糖铝片1.0g，口服，每日3次
或磷酸铝凝胶1袋，口服，每日3次
或瑞巴派特片0.1g，口服，每日3次（早晚及睡前服用）
或康复新液10ml，口服，每日3次（含服）
或铝碳酸镁片1～2片，口服，每日3次
处方4 口服药物不缓解者，可给予静脉输液治疗
处方5 根除Hp治疗
根除Hp方案可参见第3章消化性溃疡章节内容。
【注意事项】
1.对无症状或症状轻微的慢性胃炎患者，有时可不用治疗。慢性胃炎中最需要治疗的是伴有恶性贫血的胃炎，这类患者由于胃体和胃底的壁细胞被大量破坏，可发生维生素B12吸收不良，因此需要补充维生素B12。
2.癌前病变的治疗问题。目前认为慢性胃炎的演变规律为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→癌变，在这期间出现的病变称之为癌前病变。因此，临床上常把伴肠上皮化生、异型增生称之为慢性萎缩性胃炎癌前病变或胃癌前期病变，需要严密观察，如不能排除癌变者可考虑手术治疗，目前可采用内镜下治疗。