一、帕金森病简介

一、帕金森病简介

1.帕金森病是人名病症 帕金森病（Parkinson’s Disease，PD）曾用名震颤性麻痹，译名巴金森病，中国台湾译为帕金森症，中国香港和中国澳门译为柏金逊症。

1817年，英国伦敦外科医师詹姆斯·帕金森（James Parkinson，1755-1824）最早发表《震颤性麻痹》（An Essay on the Shaking Palsy）的文章，首次较清晰地描述本病的一些临床特征性表现。然而，他的著作发表后并未能引起广泛关注。半个世纪后，法国神经病学教授让-马丁·夏尔科（Jean-Martin Charcot，1825-1893）将震颤性麻痹更名为帕金森病后方广为熟知。自1817年帕金森首次描述震颤性麻痹，距今已逾200年。

帕金森病也称为原发性或特发性帕金森病，是中枢神经系统一种慢性退行性疾病。本病主要损害运动功能、姿势步态、吞咽和言语功能等，一般随时间的推移症状会逐渐加重。帕金森病典型的临床表现：静止性震颤、肌强直、动作迟缓和行走困难、言语缓慢、语调低沉、自主神经功能紊乱（嗅觉障碍、便秘、尿失禁、性功能障碍、出汗异常、低血压等）和（或）精神、智力障碍。本病的临床表现和病理改变已较为明确，而其病因与发病机制，至今尚未完全阐明。该病可能与遗传和环境因素有关，目前仍在研究中。

从震颤性麻痹到帕金森病是同一个病在不同时期的名称，震颤性麻痹是曾用名。1817年，帕金森医师首先在他的文章中称为震颤性麻痹（shaking palsy），报道6例55岁左右患者（其中3例是观察到的），简洁准确地描述了患者的静止性震颤、姿势反射障碍和步态异常的表现（图1-1）。文章中描述道：“身体静止的部位有不自主震颤，伴有肌力减弱，甚至受到支撑时震颤依然存在；身体常屈曲前倾，移动时常从行走转变成小跑，感觉和智力无损害。”令人奇怪的是他没有提到动作缓慢与肌强直。这是对本病症状特点第一次做出较为准确的具体描述。而既往没人将其作为一种独立的疾病予以报道。在此后，至少半个世纪并未引起关注。据记载，19世纪初，西方医学疾病的分类还比较粗略，震颤性麻痹的归类也是后来的事情。

1841年，Hall第一次将当年帕金森医师报道的震颤性麻痹列入教科书《神经系统疾病与精神异常》（Diseases and Derangements of Nervous System）。1888年，英国神经病学家Gower在其著作《神经系统疾病手册》（Manual of Diseases of Nervous System）中讲述了他对本病研究，发病年龄不一定在老年，也可以在中年，并指出男性发病略多于女性。此后，在半个多世纪中陆续出现了一些相关的报道，但并没有较大的突破。直至法国神经病学家、解剖病理学教授让-马丁·夏尔科医师，对帕金森病的认识和命名方面做出了重大贡献。

1861-1881年，法国神经病学家让-马丁·夏尔科对震颤性麻痹进行了详细的研究，在他的患者群中发现了本病的主要特征，在帕金森医师的基础上，认识到动作缓慢是本病的核心症状之一，并补充了帕金森未提及的肌强直，描绘了姿势和步态异常，还描述了本病的关节改变、自主神经功能失调及疼痛等，更加全面地描述了本病的临床特征（图1-2）。夏尔科对帕金森医师的观察描述表示敬意，但他认为使用震颤性麻痹一词并不准确，因本病并无明显肌力减弱，也并非所有患者都有震颤。为此，1877年，为纪念帕金森医师对人类疾病的贡献，他首先建议以“帕金森病”重新命名震颤性麻痹并纳入教科书。夏尔科对帕金森病的认识和命名做出了里程碑式的贡献。

1965年，我国高等医药院校教科书《神经病学》第2版的题目仍沿用了震颤性麻痹（帕金森病）。

1957年，瑞典药理学教授阿尔维德·卡尔森（Arvid Carlsson）开始用左旋多巴来逆转由利血平引起的药源性帕金森综合征。1958年，他发现脑内纹状体内的多巴胺（dopamine，DA）浓度最高。卡尔森教授一系列开创性工作证实DA是脑组织重要神经递质。此前普遍认为DA仅为神经递质——去甲肾上腺素的前体。他还发现脑组织DA水平高于去甲肾上腺素，尤其在基底神经节，而此处是调控运动功能的重要部位，由此卡尔森教授断定DA为脑组织信息传递者，DA本身即为一种神经递质。据此，阿尔维德·卡尔森与美国科学家埃里克·坎德尔（Eric R.Kandel）、保罗·格林加德（Paul Greengard）因在人类脑神经细胞间的相互传递方面获得的重要发现，3人共同获得2000年度诺贝尔生理学奖或医学奖（图1-3）。诺贝尔奖委员会主席Peterson在评论该奖时说：“烟民、酒鬼和瘾君子均与脑组织DA水平有关，受DA控制。”卡尔森教授的贡献是左旋多巴替代疗法的基础。

2.帕金森病的临床表现 帕金森病是中老年人的常见病，男性稍多于女性，是一种影响患者活动、身体不同部位运动失调的神经系统疾病。临床表现包括静止性震颤、肌肉张力增高、动作启动困难、动作迟缓、姿势平衡障碍，还可以伴有其他非运动方面的异常。

帕金森病是以中老年人群为高发病率的神经系统慢性疾病。迄今，全球已诊断出超620万PD患者。在中国，PD患者总数为250万～300万，大约占全球PD患病总人数的50％，是全球PD患者最多的国家，而且每年我国新增PD患者约10万人。有报道我国PD患者中仅有1/4患者在接受治疗，还有很多人虽然已经患有PD，但本人尚未意识到自己已经发病。一项调查表明，人们对PD缺乏足够的认识，是导致近80％的PD患者未能及时就医的重要原因。为此，在我国大力普及PD的有关知识显得更为迫切。

绝大多数患者早期由单侧肢体或单个肢体先受累及，如单侧的手、一侧上肢或下肢受累，出现不受控制地发抖或称静止性震颤，在休息时或情绪紧张时出现或加重，而睡眠中消失。早期症状还包括开始活动时感到困难，动作缓慢、肌肉僵硬。随后病情累及双臂和双腿出现震颤，上肢不能做精细动作，病情逐年加重，如穿衣、脱鞋、洗脸、刷牙等日常活动都感到困难，乃至日常生活不能自理。经过数年后才可能出现严重残疾，包括睡眠障碍、进食困难、尿便障碍（大便困难，小便失禁）等。疾病严重地限制患者的活动能力，给患者造成极大痛苦，一般不影响智力，经过系统治疗症状可以得到显著的改善。(https://www.daowen.com)

3.帕金森病的病理学 1912年，德裔美籍神经病理学家弗雷德里克·亨利·莱维（Frederic Henry Lewy，1885-1950）在帕金森病患者脑内神经元中首先检出一种特殊的异常蛋白小体，该蛋白小体是一种神经元胞质内的球形嗜酸性小体，可见于脑干黑质、蓝斑和其他部位。后来由苏联神经病理学家Konstantin Tretiakoff（1892-1958）将其命名（1919）为路易小体（Lewy body，LB）。Tretiakoff医师认为帕金森病的主要病变部位是黑质。但他这一研究成果直至1938年经德国病理学家Rolf Hassler（1914-1984）证实后方才被广泛接受。

PD的主要病变在黑质的多巴胺神经元，脑干的其他核团包括蓝斑和迷走神经背核也受累。在这些核团的残存神经元胞质内有圆形包涵体，即路易小体。有学者认为路易小体是以帕金森病为代表的一些“路易小体病”患者脑内的特征性标志物，而后来发现路易小体也见于其他变性病，它并不是PD的特异性病理改变，如弥漫性路易体病（LBD）、阿尔茨海默病（AD）等。在显微镜下，常规HE染色路易小体为圆形粉红色均质状结构（图1-4），其直径3～25μm，其前体被称为苍白体（pale body）。路易小体及其前体苍白体的主要成分是α-突触核蛋白（α-synuclein）。

研究发现患者中脑黑质与大脑基底神经节的某些神经细胞死亡或失去正常功能。这些细胞正常时产生神经递质多巴胺，神经信息是通过DA从一个神经细胞传递到另一个神经细胞，使动作平稳完成。当多巴胺能神经元数量减少50％以上，DA的分泌减少80％的时候，由于DA的缺乏，与胆碱能神经元之间失去功能平衡，使人体的肌肉张力和运动协调功能不能保持正常，神经细胞间的信息传递就变得混乱，而引起典型的帕金森病症状。

20世纪50年代末到60年代初，人们发现帕金森病的患者脑内黑质-纹状体中的DA含量显著减少，而给予DA的前体左旋多巴治疗。左旋多巴进入脑内在脱羧酶的作用下脱羧后形成DA，使患者的症状得到显著改善，即替代治疗。

4.帕金森病的治疗

（1）内科药物治疗与护理：左旋多巴进入脑内在脱羧酶的作用下转变为DA，从而减轻症状，即替代疗法。复方左旋多巴（如美多芭、卡左双多巴）在体内脑外降解为DA明显减少，能够大大提高左旋多巴进入脑内，而转化为DA，显著提高疗效，是目前治疗帕金森病的主要药物。用左旋多巴治疗，给药1次常常可使患者的症状缓解或消失数小时。含左旋多巴类药物，在用药的最初阶段会对许多服用者产生不良反应（如恶心、呕吐），医师建议必须从小剂量开始，缓慢加量，每日300～400mg左旋多巴，分4次服用。既要在最大程度上减轻患者的症状，又要使不良反应减到最小。能增强复方左旋多巴疗效的药物，包括各种多巴胺激动药、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制药、儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制药等，详见第6讲。

（2）外科手术治疗：近年来，随着神经影像学技术发展，影像学定位越来越准确；而神经电生理技术也有很大进展，如立体定向脑电图、诱发电位、电阻抗测定、电刺激和微电极记录等，这些均为提高手术疗效和减少手术并发症提供了可能。治疗帕金森病的手术称作立体定向手术，医师在立体定向仪和电脑显示屏幕的指导下，对患者大脑某一特定区域病灶（靶点）进行损毁，达到改善临床症状、提高生活质量的目的。手术在局部麻醉下进行，患者痛苦小，术中可与医师进行语言交流。

脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）治疗：1987年，法国Benabid开创了DBS的新纪元，目前比较流行的另一种手术治疗方法，即大脑深部区域埋植针电极电刺激治疗。手术后可减少患者左旋多巴的用量，可能具有减缓或逆转的作用。DBS治疗可以行双侧治疗或用于一侧已行毁损治疗的患者，不影响患者日后接受其他更有效的治疗。DBS是目前手术治疗帕金森病的新方法。必须指出，关键是要选好手术适应证，详见第7讲。

（3）中医药治疗：中医学对帕金森症的认识远早于1817年帕金森的报道。中医学认为震颤性麻痹属于颤证范畴，因年老精血亏虚、脑失所养、虚风内动而成风病类疾病。早在《黄帝内经》中《素问·至真要大论》指出“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”。这是关于震颤、肌强直的论述。金元时期医家张子和（1156-1228）所著《儒门事亲》一书中曾较详细记载1例震颤性麻痹患者，其表现颇具该病的特点，这个记载比英国帕金森医师1817年的报道约早600年。后来还有一些中医名家有更多的论述。目前中医药对于帕金森病的研究，已有了一些可喜的成就，但与现代科学研究缺乏沟通，仍淹没在世界医学海洋之中，而在治疗方面仍未占据治疗的主导地位。这就需要进一步的深入研究。详见本书中医学治疗帕金森病的专题介绍，是由中医脑病科主任医师冯学功教授撰写。

（4）对症治疗：伴随帕金森病常见的有抑郁、焦虑、睡眠障碍、进食困难、饮水呛咳、便秘、出汗异常、低血压或高血压等，也可伴有内科其他系统疾病，均需要及时对症治疗。应该特别注意药物间的交互作用和不良反应。专家表示，帕金森病是可以预防和控制的，及时发现、系统治疗，医师与患者合作对于对抗帕金森病尤为重要。

（5）生活调理和护理：树立信心、增强意志、坚持治疗和锻炼，对PD患者可以起到辅助治疗的作用。每日练习走路，并做广播体操。进行主动或被动的肢体活动，最大限度地伸展肩、肘、膝、指关节，并做扩胸及深呼吸运动。饮食配餐应富有营养，易于消化，多吃新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃辛辣刺激性食物。戒烟酒。早睡早起，生活规律，避免过劳。放松思想，保持乐观，不动怒，不忧虑，心情舒畅，避免紧张情绪。积极主动地同他人交往，进行语言和思维的锻炼。积极参加“世界帕金森病日”活动，可以听取有关帕金森病医学知识，可以向专业医师咨询问题，同时还可以与帕金森病友交谈有关新药、治疗和饮食、运动等，相互交流，获得更多的信息。