文饰病历的书写规范

二　文饰病历的书写规范

参照卫生行政部门颁布的现行标准：

（1）病历首页中一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、家庭住址、工作单位。

（2）实验室检查包括：血常规、传染病四项（乙型肝炎、甲型肝炎、梅毒、艾滋病）。

（3）体格检查：记录有无心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、血液系统、神经系统疾病。了解皮肤情况，观察有无皮肤溃疡、色素沉着，是否为瘢痕体质、过敏体质等。

（4）局部检查：对需要文饰部位进行准确、细致、全面的描述。如：①眉毛稀疏，右侧断裂，下斜。②眼睑缘光滑，或睑腺炎（又名麦粒肿）后缺损，睫毛稀疏。③唇缘完整，唇色苍白或唇色红润等。(https://www.daowen.com)

（5）文饰前后照相：照相是很重要的记录，下文将详细介绍具体方法。

（6）记录文饰设计方案：可以记录与求美者充分沟通的设计方案，如永久还是半永久，绣眉还是雾眉等，预计使用的文饰手法，色料的品牌、色号等，这是取得文饰成功的第一步骤。

（7）签订知情同意书：求美者在术前必须签订知情同意书。知情同意书中要有患者的姓名、性别、身份证号、出生年月、工作单位、住址、联系电话、电子邮箱等基本信息。由于美容的特殊性，方案因人而异，知情同意书中要记录文饰术名称，并将可能发生的并发症及使用色料、止痛药物后可能出现的不良后果及术后注意事项等告知清楚并书写记录，得到求美者充分理解和认同之后签字方可进行。若有特殊情况要及时进行记录。施术者也要签字确认。

（8）文饰后照相：对术后即刻情况予以影像记录。

（9）补色时记录：在病案续页中记录时间，与前次间隔时间，对前次文饰后留色形态状况做描述，并对本次补色方案和过程描述记录。包括色料的品牌、色号，文饰手法工具。补色文饰前后留取影像。