目录

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《病历书写实用手册》编委会

前　　言

第一章　病历书写基本要求

一、病历概念

二、病历文字及用语要求

三、病历书写的种类及记录内容

（一）门（急）诊病历格式及记录内容

（二）住院病历的内容

（三）规范住院病历书写名称

四、病历书写人员资格及时限要求

（一）病历书写人员资格要求

（二）书写病历时限要求

第二章　病历书写格式及范例

一、门（急）诊病历格式

（一）初诊病历记录

（二）复诊病历记录

（三）门（急）诊病历范例

二、住院记录书写内容及要求

（一）入院记录的内容及要求

（二）再次或多次入院记录书写要求

（三）24小时入出院记录书写要求

（四）24小时内入院死亡记录书写要求

（五）入院记录病历范例

（六）首次病程记录书写要求

（七）日常病程记录书写要求

（八）上级医师查房记录书写要求

（九）疑难病例讨论记录书写要求

（十）交（接）班记录书写要求

（十一）转科记录书写要求

（十二）阶段小结书写要求

（十三）抢救记录书写要求

（十四）有创诊疗操作记录书写要求

（十五）会诊记录书写要求

（十六）术前小结书写要求

（十七）术前讨论记录书写要求

（十八）手术记录书写要求

（十九）术后首次病程记录书写要求

（二十）麻醉术前、术后访视记录书写要求

（二十一）手术安全核查记录和风险评估记录书写要求

（二十二）麻醉记录书写要求

（二十三）出院记录书写要求

（二十四）死亡记录书写要求

（二十五）死亡病例讨论记录书写要求

（二十六）医嘱书写要求

（二十七）知情同意书书写要求

三、病历排序

（一）住院病历排列顺序（运行）

（二）转科病历（运行）

（三）出院病历（归档）

第三章　中医病历书写基本要求及范例

一、基本要求

二、中医病历书写范例

（一）门（急）诊病历记录范例

（二）入院记录范例

（三）首次病程记录范例

（四）主任查房记录范例

附录　相关法规文件

附录一　《病历书写基本规范》

附录二　《中医病历书写基本规范》

附录三　《医疗机构病历管理规定（2013年版）》

附录四　《电子病历应用管理规范（试行）》

附录五　《医疗纠纷预防和处理条例》

附录六　《医疗质量安全核心制度要点》