病历书写实用手册_保健

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《病历书写实用手册》编委会

名誉主编：郭积勇主　　编：胡大新副主编：李　冰　郑爱民编　　委：（按姓氏笔画排序）　　　　　卜大宇　王晓岩　史立强　　　　　刘秀芳　李冬海　吴业清...

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前　　言

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写质量是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗作风与医院管理水平的具体...

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第一章　病历书写基本要求

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一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊...

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二、病历文字及用语要求

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。...

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三、病历书写的种类及记录内容

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（一）门（急）诊病历格式及记录内容

1.门诊手册：即目前各医院门（急）诊应用的由患者保存的门（急）诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验...

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（二）住院病历的内容

住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、病危（重...

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（三）规范住院病历书写名称

1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入...

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四、病历书写人员资格及时限要求

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（一）病历书写人员资格要求

1.医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 2.实习医务人员、试用期医务人员和执业助理医师...

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（二）书写病历时限要求

1.24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术...

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第二章　病历书写格式及范例

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一、门（急）诊病历格式

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（一）初诊病历记录

1.时间：按24小时制，记录到分钟。 2.主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。 3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患者的起...

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（二）复诊病历记录

1.主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有...

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（三）门（急）诊病历范例

门（急）诊初诊病历 ×年×月×日×时×分　心内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。 8年前因劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，当时未诊治。此...

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二、住院记录书写内容及要求

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（一）入院记录的内容及要求

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院...

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（二）再次或多次入院记录书写要求

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，于患者入院后24小时内完成。内容及要求基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要...

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（三）24小时入出院记录书写要求

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。在患者出院后24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉情况、入院诊断...

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（四）24小时内入院死亡记录书写要求

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，要求于患者死亡24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况...

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（五）入院记录病历范例

·入院记录范例1 入院记录姓名：×××　职业：×× 性别：×　出生地：×× 年龄：××　入院时间：×年×月×日×时×分民族：××　记录时间：×年×月×日×时...

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（六）首次病程记录书写要求

首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。由经治医师或值班医师（本医疗机构注册的医师）在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（...

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（七）日常病程记录书写要求

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 2.日常病程记录...

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（八）上级医师查房记录书写要求

1.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 2.上级医师首次查房记录应于患者入院48小时...

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（九）疑难病例讨论记录书写要求

1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确认困难或疗效不确切病例讨论的记录。 2.内容包括讨论时间、主...

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（十）交（接）班记录书写要求

1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班...

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（十一）转科记录书写要求

1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出和转入记录。 2.转出记录由转出科室医师...

《病历书写实用手册》简介

《病历书写实用手册》编委会

前　　言

目录

第一章　病历书写基本要求

一、病历概念

二、病历文字及用语要求

三、病历书写的种类及记录内容

（一）门（急）诊病历格式及记录内容

（二）住院病历的内容

（三）规范住院病历书写名称

四、病历书写人员资格及时限要求

（一）病历书写人员资格要求

（二）书写病历时限要求

第二章　病历书写格式及范例

一、门（急）诊病历格式

（一）初诊病历记录

（二）复诊病历记录

（三）门（急）诊病历范例

二、住院记录书写内容及要求

（一）入院记录的内容及要求

（二）再次或多次入院记录书写要求

（三）24小时入出院记录书写要求

（四）24小时内入院死亡记录书写要求

（五）入院记录病历范例

（六）首次病程记录书写要求

（七）日常病程记录书写要求

（八）上级医师查房记录书写要求

（九）疑难病例讨论记录书写要求

（十）交（接）班记录书写要求

（十一）转科记录书写要求

《病历书写实用手册》简介

《病历书写实用手册》编委会

前 言

目录

第一章 病历书写基本要求

一、病历概念

二、病历文字及用语要求

三、病历书写的种类及记录内容

（一）门（急）诊病历格式及记录内容

（二）住院病历的内容

（三）规范住院病历书写名称

四、病历书写人员资格及时限要求

（一）病历书写人员资格要求

（二）书写病历时限要求

第二章 病历书写格式及范例

一、门（急）诊病历格式

（一）初诊病历记录

（二）复诊病历记录

（三）门（急）诊病历范例

二、住院记录书写内容及要求

（一）入院记录的内容及要求

（二）再次或多次入院记录书写要求

（三）24小时入出院记录书写要求

（四）24小时内入院死亡记录书写要求

（五）入院记录病历范例

（六）首次病程记录书写要求

（七）日常病程记录书写要求

（八）上级医师查房记录书写要求

（九）疑难病例讨论记录书写要求

（十）交（接）班记录书写要求

（十一）转科记录书写要求

前　　言

第一章　病历书写基本要求

第二章　病历书写格式及范例