二、病情评估

（一）临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度。

1.症状

（1）呕血、黑便和便血：呕血、黑便和便血是消化道出血的特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，大量出血之后均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑便，幽门以下的病变如十二指肠病变出血量较大、速度快，血液可反流入胃，除黑便外，也可有呕血。

呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或兼有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。

（2）贫血与失血性周围循环衰竭：①贫血症状：是指反复或持续小量和大量出血引起的贫血症状，临床上消化道大量出血后均有急性失血性贫血，而在急性大出血后早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞压积的数值可无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情的依据。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4 h以上才出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡情况等因素有关。②失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭，其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异。出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。患者在上消化道出血后，常因有便意而至厕所，易在排便时或便后起立时晕厥倒地，应特别注意。患者脉搏细速、血压下降，收缩压在10.6 kPa（80 mmHg）以下，呈休克状态，但在出血性休克早期，血压可因代偿而基本正常，甚至暂时性偏高，应注意血压波动、脉压差较窄，如不及时抢救，血压将迅速下降甚至测不出。由于外周血管收缩和血液灌注不足，皮肤湿泠，呈灰白色或紫灰花斑，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷。常感乏力，或进一步出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清。此外，除心动过速外，常有心音低钝，有时出现心律不齐，对老年患者须进行严密观察与心电监护。尿量减少或尿闭者应警惕并发急性肾功能衰竭。

（3）发热：大量出血后，多数病人在24 h内出现低热，一般不超过38.5℃，发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、肠内积血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。

（4）氮质血症：上消化道大量出血后，血尿素氮常增高，此称为肠源性氮质血症，其原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质分解产物被吸收引起；同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾排泄功能下降，是血尿素氮增高的另一因素。

2.体征　应注意病人神志、营养状况，口腔及鼻咽部情况，有无淋巴结肿大，皮肤和粘膜有无出血斑点，皮肤是否苍白，有无黄疸、皮疹、蜘蛛痣、肝掌，注意心率及心律，心脏杂音，腹壁静脉是否曲张，肝、脾是否肿大，有无肿物及腹水征，下肢是否浮肿等。

（二）病情判断

1.出血量的估计　临床上对出血量的精确估计比较困难，一般认为，上消化道出血量达5～6 ml，大便潜血可呈阳性；出血量50～70 ml以上可表现为黑便；胃内储积血量在250～300 ml可引起呕血；如果出血量不超过400 ml，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，一般无明显全身症状；若一次出血量大于800 ml，而出血速度又较快，患者可出现头昏、心动过速、血压下降等表现，随出血量增加，症状更加显著，直至出现失血性休克。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超出1000 ml或循环血量的20%。如果呕血伴有便血，是病情危急预后不良的预兆，即存在大量、持续进行性的上消化道出血。主要依据血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现估计出血量，特别是对血压和脉率的动态观察。

2.出血是否停止的判断　有下列临床表现应认为有继续出血或再出血：

（1）反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，粪便稀薄，便色呈暗红色，伴有腹鸣并亢进；

（2）周围循环衰竭的表现经积极输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动；或稍有稳定后再下降；

（3）红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；

（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

3.下列情况表明病情不稳定

（1）仰卧位低血压或休息时心率＞110次/min；

（2）直立位舒张压下降1.3 kPa（10 mmog）以上；

（3）直立位脉搏增加10次/min以上；

（4）少尿（＜30ml/h）或无尿达2 h以上；

（5）外周血管收缩，皮肤苍白湿冷；(https://www.daowen.com)

（6）烦躁不安或昏厥。

（三）专科辅助检查

1.实验室检查　血液化验应包括凝血功能检查（血小板计数、凝血酶原时间和活动度），肝功能检查、血尿素氮，并反复检查血红蛋白和红细胞比容。

2.内镜检查　内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选方法，确诊率达95%。临床上对呕血和（或）黑便病人，在纠正休克、稳定生命体征的原则下，应在出血的24小时内，进行急诊胃镜检查。

3.选择性动脉造影　反复消化道出血，X线钡餐和内镜检查未能获确诊者，可行选择性动脉造影。该项检查必须在有活动性出血，并且出血速度大于0.5 ml/min的情况下，才可能发现病灶。此项造影术是惟一能发现和证实胃肠道血管性疾病所致出血的检查方法。

4.放射性核素显像　是选择性血管造影术前的筛选试验，亦应在有活动性出血的情况下，才可能有阳性发现。

5.X线钡餐检查仅适用于出血已停止，病情已稳定的患者或仅有大便潜血阳性者。

（四）紧急救护

1.急救措施　对上消化道大出血的重症病人应立即采取抢救措施。

（1）卧位与饮食：须绝对卧床休息，去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入气管引起窒息。保持安静，减少不必要的搬动，应禁食，必要时给予吸氧，床旁备好抢救物品，及时清理血污，减少恶性刺激，对清醒病人做好安慰解释工作，以消除其恐惧心理，积极配合治疗。

（2）积极补充血容量：立即配血、备血，尽快用大号针头建立两条以上的静脉通道，外周静脉穿刺困难时，可行静脉切开或深静脉置管，迅速补充血容量。根据病人失血量和中心静脉压决定输液输血的量和速度，必要时可加压输血。不论上消化道大出血病因如何，尽快补充血容量是最重要的抢救措施，也是防治休克的关键。

（3）病情观察：①观察出血量，记录呕血、便血的次数、量及性质，如色泽有变化，应保留标本并迅速报告医生。②血压脉搏和呼吸情况每30 min测量一次，必要时给予血压、心率、呼吸和心电监护，注意其动态变化，需特别提醒的是休克早期血压不一定下降，但脉搏会代偿性增快，应尽早进行抗休克抢救。③神志、皮肤和甲床色泽，肢体温度，周围静脉充盈度及尿量情况的观察，并建立护理记录。

（4）止血：①药物治疗。口服止血药物可用去甲肾上腺素8 mg加入冰盐水100 ml和凝血酶800 u～1 000 u加入冰盐水100 ml中口服，达到胃内降温，收缩血管和加速血液凝固、血栓形成而止血的目的。抑制胃酸分泌和保护胃粘膜，及时应用H2受体拮抗剂如西咪替丁和质子泵抑制剂奥美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃内pH值，从而减少H+逆向弥散，促进止血。降低门脉压力的药物，使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。可选用的药物有垂体后叶素和生长抑素衍生物人工合成的奥曲肽（善得定）等，前者宜在严格监护下应用，滴速不可过快，谨防引起高血压、心律失常或心肌缺血，并防止输液时渗出引起局部组织的不良反应。②三腔气囊管压迫止血。适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。经鼻腔插入三腔管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉出血。此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉出血，一般均获满意的止血效果。操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。置管24 h后宜放出气囊空气，以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂；必要时可再重复充盈气囊。在出血停止后24 h，可放出气囊空气，继续置管观察，如24 h内未再出血，即可拔管。③内镜下硬化剂注射和圈扎术。适用于肝硬化门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血。既可控制急性出血，又可以治疗食管静脉曲张。④放射介入治疗。适用于消化道动脉性大出血。治疗方法为经导管行动脉超选择栓塞术和经导管灌注血管收缩剂。⑤内镜直视下止血。可经内镜对出血灶喷洒止血药，用1%去甲肾上腺素使血管收缩或用孟氏（Monsell）溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂时止血。近年来内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

2.护理

（1）心理护理：上消化道出血患者多处于紧张、恐惧等应激状态，长期慢性病程者的情绪多低落、悲观，应耐心解释病情，帮助树立战胜疾病的信心，缓解应激状态，对各种止血措施如药物、气囊压迫、镜下硬化剂注射、圈扎术及镜下喷洒止血药物等，应详细解释目的，方法及疗效，以积极配合治疗。

（2）卧床休息，做好生活护理：上消化道出血后，因有积血刺激肠道常会有便意而要上厕所，在排便时或便后站立时往往晕厥、摔倒，故中等量以上急性上消化道出血者应尽量卧床，需护理人员做好生活护理，如口腔护理（清除口腔血迹，避免口腔感染，减少因血腥味引起恶心、呕吐）和排泄护理等，以满足病人需要。

（3）饮食：消化道大出血尚未止住时，一般要禁食，尤其食管胃底静脉曲张破裂出血患者更应注意。对于急性胃粘膜病变，合理饮食能促进止血，但饮食不当可加重出血。对少量出血无呕吐者可选用温凉、清淡无刺激性流食。进食可减少胃的饥饿性收缩运动和中和胃酸，促进粘膜愈合，维持营养需要。出血停止后改为半流质饮食。开始少量多餐，以后改为正常饮食。选用营养丰富易消化的食物，不食生拌菜及粗纤维多的蔬菜，不食酸辣、刺激性食物和饮料或硬食等。对于不能经胃肠进食者应给予完全胃肠外营养。

（4）病情观察：除原发病外，要密切注意患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐、出血量、性状及尿量，还要记录好脉搏、血压的变化，若出现血压下降等休克表现时，应配合医师及时采取有效治疗措施。

（5）根据病情调整输液速度：对休克患者补充血容量时，应用输血器以备输血用，可开辟两条输液通道以提高输液速度。但对有心、肺、肾疾患及老年患者，输液速度不宜过快，直接通过测定中心静脉压监视输液速度，并监测心脏情况。

（6）对症护理：腹痛可应用解痉药物；腹胀明显者可给予胃肠减压，保持胃管通畅，也可针刺足三里、合谷、关元及气海等穴位；烦躁明显者给予肌注安定或异丙嗪。