三、紧急救护
现场初步复苏是重要的一环。心肺复苏必须同时进行，分秒必争，以保证全身尤其是心、脑、肺等重要器官的血流灌注及氧供应。待一期复苏成功后再寻找病因，积极治疗。（见表14-1）20世纪70年代以来，随着心肺复苏的发展，日益重视脑的复苏，以减少复苏后脑功能障碍，故现代均称心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）。
（一）心肺复苏方法
1.通畅呼吸道（airway）
人工呼吸能否有效，先决条件是保持呼吸道通畅。呼吸道梗阻是小儿心搏停止的重要原因，呼吸道不畅又影响复苏效果。
表14-1 心肺复苏的阶段和步骤
（1）清除分泌物、异物：施行人工呼吸前须用手指或引吸法清除患儿口咽部分泌物、呕吐物及异物。
（2）气道通畅：可采用仰头-抬颏法（图14-1）或托下颌法（图14-2）。仰头-抬颏法的操作步骤是：操作者在患儿右侧用右手拇指外的其他四指放在下颏处向上、向前抬起，同时用左手置于患儿前额使头后仰，使头颈伸展。托下颌法的操作步骤是：两手分别置于患儿面颊两侧，各用2～3个手指放在下颌角处，将下颌上托，保持气道通畅。
图14-1 仰头一抬颏法
图14-2 托下颌法
注意点：小儿气管软骨发育不完全，缺乏软骨的支持；乳幼儿肌肉韧带较松驰，因此保持头后仰位时不可用力过猛，后仰过度则气管塌陷反可造成呼吸道梗阻，甚至引起颈椎脱位，也可压迫椎动脉及颈静脉而加重脑循环障碍。
2.人工呼吸（breathing）
开通气道以后，应立即检查有无自主呼吸，如呼吸极度困难或无呼吸应立即借助人工方法辅助或代替患儿的呼吸动作以维持机体的气体交换，改善缺氧状态，这是复苏的基本措施，常与心脏按压同时进行。
（1）口对口人工呼吸法：属正压通气法。此法简便，有效，其通气量远远超过其他手法人工呼吸，适于现场抢救。
操作时使患儿仰卧，如为小婴儿则不必垫高肩背部，仅将手置于颈后，将头略后仰，以保持气道通畅。一手托颌扒唇，另一手捏紧患儿鼻孔，口对口将气体吹入（小婴儿则口对口鼻），此时可见患儿胸廓抬起。停止吹气，立即放开鼻孔，借胸廓及肺的弹性回缩作用，可自然出现呼气动作，排出肺内气体。重复上述步骤，儿童18～20次/min，婴儿30～40次/min。
注意点：①吹气应均匀。②吹气不可用力过猛，以免肺泡破裂。一般以胸廓轻度抬起为度。③对小婴儿、新生儿吹气时最好隔两层纱布，以减少感染机会。④数次吹气后应缓慢挤压患儿上腹部一次，以排除胃内积聚的气体。⑤若患儿牙关紧闭可用口对鼻吹气法。
（2）托背法人工呼吸：患儿仰卧，术者手托婴儿背部慢慢举起，使胸部向上挺起，脊柱极度伸展，然后慢慢放下，每秒钟重复一次，直至呼吸建立（适用于新生儿）。
（3）简易呼吸器人工呼吸法：通过挤压橡皮囊帮助患儿进行正压呼吸。一般氧流量10 L/min时氧浓度可达30%～40%。要特别掌握好挤压的力度和步骤。此法因存在不能准确监测每分钟通气量，捏皮囊的压力不易控制；缺乏湿化装置；吸氧浓度不恒定等缺点，一般只适用于基层、现场抢救及呼吸器发生故障时应急之用。
（4）气管内插管人工呼吸法：此法可保持呼吸道通畅，便于清理气管内分泌物又能加压给氧。适用于病情危急且插管时间较短的情况下使用。
图14-3 年长儿双手掌按压法
3.人工循环（circulation） 胸外心脏按压即向脊柱方向挤压胸骨，使心脏内血液被动排出。儿童，尤其是婴幼儿、新生儿胸廓组织菲薄、弹性大，按压时易于改变其前后径，只要方法正确，有效的胸外心脏按压可使心输出量达到正常值的30%～40%；而脑组织只需要正常供血量的15%即可避免永久性损害。
（1）按压部位：术者将手掌根重叠置于患儿胸骨中、下1/3交界处，婴儿及较小儿童在两乳头连线中点下一横指的胸骨体上。
（2）按压方法：年长儿同成人，即用双掌法。将两手掌重叠置于胸骨中下1/3交界处，肘关节伸直，借体重、肩臂之力垂直向脊柱方向按压，使胸骨下陷3～4 cm，下压与放松时间相等（图14-3）。年幼儿可采用单掌根或以无名指、中指垂直向脊柱方向按压，使胸骨下陷2～3cm。注意消除死腔（图14-4）。婴儿、新生儿多采用环抱法。即用双手环绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压，使胸骨下陷1.5～2 cm（图14-5）新生儿还可用单手环抱法，即将拇指向后背四指方向挤压（图14-6）。
图14-4 双指按压法、单手掌按压法
图14-5 双手环抱法心脏复苏
图14-6 单手环抱法心脏复苏
（3）按压频率：同该年龄小儿正常心率或按其3/4计（表14-2）
表14-2 不同年龄组胸外按压的次数和胸骨下陷的范围
（4）胸外心脏按压与人工呼吸次数之比值：不论小儿年龄大小均为5∶1（表14-3）。即在双人操作时肺内吹气1次，胸廓按压5次；单人操作时肺内吹气2次，胸廓按压10次。
表14-3 儿童与成人的心率与呼吸率比较
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注意点：①胸外心脏按压时不可用力过猛，以免造成肋骨骨折和内脏破裂。②胸外心脏按压不可中断，若因气管插管，转运病儿等必须暂停时，也不得超过15 s。
4.药物应用（drugs） 目的在于提高心肌应激性，加强心肌收缩力，扩张冠状动脉及脑血管，增加心脏血流量，减轻酸血症，维护脏器功能。
（1）肾上腺素：能增加心肌收缩力，提高灌注压、有效地增加心输出量。心博停止时常用1∶1000肾上腺素，稀释10倍后每次0.1 ml（0.01 mg）/kg静脉注射，然后以0.1～1μg/kg·min的速度持续静脉给药。
（2）碳酸氢纳：复苏时可先给5%碳酸氢纳纠正酸中毒，首次剂量1.5～2 ml/kg静脉推注，进一步的剂量根据血气分析结果确定。
（3）钙剂：钙离子能增加心肌收缩力，增强心室兴奋性，在心脏停博时可考虑使用10%氯化钙0.2～0.5 ml/kg或10%葡萄糖酸钙1 ml/kg加葡萄糖液稀释后静脉推注。近年来注意到危重病儿缺血、缺氧时有钙离子内流，此时虽然低血钙，但细胞内钙增加，导致细胞不可逆损害，提示对心、肺复苏患儿补钙应慎重。
（4）阿托品：能解除迷走神经对心脏的抑制，改善房室传导阻滞，剂量每次0.01～0.1 mg/kg，静脉注射，5 min一次，最大剂量1 mg。
（5）异丙基肾上腺素：适用于对阿托品无效的心动过缓。用量为每次0.002 mg/kg，静脉注射或气管内滴注，也可以每分钟0.1～1μg/kg持续静脉点滴。
（6）利多卡因：常用于室颤，每次1 mg/kg，维持量30μg/kg·min，静脉注射。
5.心电图监护（flectrocardiograph） 心电图监护有助于发现心跳骤停的原因和心律失常的类型，及时了解心脏受累程度，以指导救治措施。
6.除颤（Defibrillation） 室颤时可用直流电击除颤，首次用2 J/kg，无效时依次增加至4J/kg和6J/kg。争取一次成功。注意电击电压要适当，过大会灼伤心脏，过低重复电击会延误抢救时间。此外严重低血钾或洋地黄中毒引起的室颤严禁盲目除颤。除颤前应保证供氧，纠正酸中毒。
（二）心肺复苏的有效指征
1.瞳孔 瞳孔大小反应脑细胞功能的受损程度。瞳孔回缩是复苏有效的最有价值也是最敏感的体征。但阿托品等药物要影响对瞳孔的观察。
2.面色（口唇） 复苏有效者可见面色由紫绀转为红润，甲床颜色好转。
3.动脉搏动 按压有效时可触及大动脉搏动。小婴儿、新生儿的颈部短，不易触摸，可触摸股动脉和肱动脉。
4.肌张力 肌张力增强或有不自主的活动，甚至突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征。
5.神志 复苏有效可见病人有睫毛反射、角膜反射、对光反射的出现，有的还可出现眼球活动。
6.呼吸状态 出现自主呼吸。
以上指征不会同时出现，但出现越早恢复就越快越好，如经积极抢救15～30 min，患儿仍然深昏迷，瞳孔散大、固定，无自主呼吸，往往是提示脑死亡，继续复苏成功机会甚少，但患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应，心脏按压和人工呼吸至少应持续1 h以上。
（三）心肺复苏后的处理
一期心肺复苏成功只是第一步，由于组织缺氧和代谢紊乱，随之将相继出现心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的严重功能损害，加之抢救过程中的机械损害和药物影响，患儿生命仍处于危险之中，故仍应积极采取有效的防治措施。
1.加强监护
须有专人监护，密切观察病情变化，及时评估患儿的生命体征及神志、呼吸、面色等，并详细做好各种记录。
2.维持有效血循环
在补充血容量的基础上，可选用多巴胺等血管活性药物以增加心功能，改善组织血液灌注；积极处理心律失常；纠正影响循环功能的因素，如缺氧、酸中毒、电解质紊乱等。
3.改善呼吸功能
加强呼吸道管理保持呼吸道通畅，供给充分的氧气，维持有效的通气功能。病情严重者应行气管插管或气管切开，必要时接呼吸机。防治肺部感染，可适当应用呼吸兴奋剂，定时复查血气。
4.维持水电解质平衡
复苏病人均有水潴留，应严格记录出入量，每日输液量应维持出入量略呈负平衡。同时可能有酸中毒和血钠、血钾异常，应及时予以纠正，并保持肾功能正常。
5.积极进行脑复苏
脑功能的恢复是衡量复苏成败的关键，而意识能否恢复是脑复苏的重要指标。具体措施为：
（1）氧气疗法
（2）低温疗法：减少全身及脑组织氧消耗。
（3）脱水疗法：降低脑压，减轻脑水肿。
（4）镇痉疗法：可降低脑代谢，保护脑循环。
6.严格无菌技术，防止继发感染
7.积极寻找病因和治疗原发病
8.做好患儿及家长的工作，及时交代病情，给予心理支持，以便配合抢救工作