例题4（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，40岁。平素体健，与朋友聚会大量饮酒后感上腹部不适，恶心，呕吐数次，为胃内容物，此后出现呕吐鲜血3次，每次量约500 ml。伴乏力、出汗、眩晕。被送至急诊时面色苍白，血压80／60 mm Hg，心率110次／min。
Ⅰ.该患者的临床诊断考虑为（E）
A.消化性溃疡伴出血 B.食管-胃底静脉曲张破裂出血
C.糜烂出血性胃炎 D.胃癌
E.食管贲门黏膜撕裂综合征
1.诊断 根据病史，临床表现，特别是结合内镜检查，对本病做出正确诊断并不难，关键是要及时进行胃镜检查。
2.鉴别诊断
（1）糜烂出血性胃炎：可表现为呕咖啡样物，部分患者可呕鲜血。但一般伴有无规律的上腹部疼痛，发病前多有服用非甾体抗炎药或大量饮酒病史。另外，一些急危重症或严重感染的患者在晚期可出现因糜烂出血性胃炎所致的上消化道出血，胃镜见胃黏膜呈多处糜烂出血，可予鉴别。
（2）消化性溃疡并出血：以呕咖啡样物和排黑粪多见，既往多有慢性上腹部疼痛，秋冬季发作，空腹痛及夜间痛多见，并伴有反酸、胃灼热等症状，出血后疼痛反而减轻，胃镜见胃或十二指肠溃疡形成，可确诊。
（3）食管胃底静脉曲张破裂出血：可表现为呕鲜血，但呕血量大，常合并失血性休克，既往多有慢性肝病史，查体可见蜘蛛痣、肝掌、脾大和腹水等肝硬化或门脉高压表现，胃镜检查见食管和（或）胃底静脉曲张，可以鉴别。
（4）食管癌合并出血：可表现为呕血，但既往有进行性吞咽困难、消瘦、贫血等表现，胃镜可见食管腔内肿物，并通过活检病理证实。
（5）食管自发性破裂：表现为剧烈呕吐后出现突发胸痛、呼吸困难、纵隔或皮下气肿，也可有呕血，因为是食管全层破裂，不同于食管贲门黏膜撕裂症，后者是食管-胃黏膜的不完全撕裂。
Ⅱ.该患者经给予补液抑酸治疗后仍有少量呕血，首选的检查是（B）
A.血常规 B.急诊胃镜 C.上消化道造影
D.腹部CT E.粪隐血
辅助检查(https://www.daowen.com)
（1）急诊胃镜检查：为诊断本病最有效的方法。内镜表现为贲门部或胃食管连接处黏膜呈纵行撕裂。内镜不但可明确病因，还可进行治疗，但最好在24 h内急诊胃镜检查，因本病在发病72 h后撕裂即可自愈。胃镜操作时U形反转检查可能使裂伤加重，应注意操作手法轻柔。
（2）双重对比钡剂造影：多于入院24 h内或出血停止后进行检查，出血部位的小动脉可表现为一小的圆形透明影；钡剂不能顺利流过黏膜面，而是受阻出现异向流动，在出血灶附近形成一个钡剂充盈缺损区；钡剂不能涂布于活动性出血部位，严重出血时，可被血流截断或冲走形成特征性表现。然而因滞留于胃内的钡剂可妨碍内镜观察或选择性腹腔动脉造影检查，所以双重造影应安排在这些检查之后进行。
（3）选择性腹腔动脉造影：对无法耐受或有其他严重疾病而不能做急诊胃镜的患者，以及内镜或钡剂未发现病变者，可行血管造影检查。
Ⅲ.如进一步检查发现有活动性出血灶应首选的治疗（C）
A.静脉快速补液 B.输血 C.血管夹
D.手术治疗 E.ICU监测
治疗
（1）一般治疗：对剧烈呕吐者给予止吐药。如肌内注射异丙嗪或甲氧氯普胺，静滴维生素B6。疼痛烦躁者可给予镇静止痛药如苯巴比妥和地西泮。对失血较多的患者，可给予静滴血浆代用品如706代血浆和血定安等，达到输血指征的可输血。
（2）药物治疗：是治疗本病的关键，可静滴H2受体拮抗药和质子泵抑制药，以减少胃液分泌，中和胃酸，防止反流入食管的胃酸继续损伤撕裂的局部黏膜，以免引起再出血。除此之外，静滴垂体后叶素可收缩小血管以促进止血，但对患有高血压、冠心病者要慎用或禁用。另外还可用一些一般止血药如酚磺乙胺和巴曲酶等。
（3）内镜下治疗：内镜下局部止血为本病的主要治疗手段，而且有效、及时、安全。
1）局部喷洒法：常用巴曲酶、凝血酶或去甲肾上腺素喷洒在出血处，收缩血管，减少出血。还可喷洒重要如云南白药等。
2）电凝或激光治疗：通过高频热效应或使光能转化为热能，使组织蛋白变性达到止血目的，尤其激光止血迅速安全，成功率可达94％。
3）局部注射：对出血的小动脉还可选用局部注射硬化药如鱼肝油酸钠或乙氧硬化醇。
4）血管夹：一般来说，用血管夹止血效果好，通过对病变部位及附近组织的紧箍，阻断血流，达到止血目的。
（4）血管造影后栓塞治疗：如患者出血不止，胃镜检查又未能发现出血灶，则可选择血管造影栓塞治疗。
（5）手术治疗：有5％～10％的患者因大出血或持续性出血经内科治疗无效，最终需采取手术治疗，多采用撕裂黏膜叠层缝合术。