例题6

男，41岁。因反复上腹胀痛、恶心、呕吐3月入院。患者紧张、焦虑、失眠。入院查体无阳性体征，肝功能、肾功能、三大常规、血脂、血糖、心电图、B超等检查均未见异常，胃镜示浅表性胃炎，Hp阴性，抑酸，对症治疗无效，后经心理治疗和抗焦虑治疗缓解。该患者最可能的诊断为（B）

A.慢性胃炎　B.功能性消化不良　C.慢性胆囊炎

D.慢性胰腺炎　E.胰腺癌

诊断

（1）病史和体格检查：所有消化不良患者都应有完整的临床病史和体格检查，据此可区分消化不良和大多数胰腺或胆道疾病引起的疼痛。有慢性、无并发症的消化不良患者同时有下腹痛或不适和排便习惯改变时，应该考虑IBS的可能并给予相应治疗。肠外症状较多时，如乏力、头痛、肌痛和尿急等，常常提示为功能性疾病。(https://www.daowen.com)

（2）排除刺激性药物：应该停用与消化不良有关的常见药物，尤其是阿司匹林、NSAIDs或COX2抑制药等。对于不能停用阿司匹林或NSAIDs的患者，可以考虑给予小剂量PPI试验治疗。如果停药或抑酸治疗后症状无改善，或有提示合并溃疡的症状或体征时，应行内镜检查。

（3）寻找“报警”征象：对于有“报警”征象的消化不良患者应行内镜检查，以除外胃或食管的恶性肿瘤。报警征象包括非有意的体重减轻、进行性吞咽困难、持续呕吐、显性或隐性消化道出血、不能解释的贫血、黄疸、淋巴结肿大和腹部可触及的包块。

（4）初步试验室检查：可以考虑全血细胞计数、常规白细胞检测、血清钙、血糖、肝、肾功生化试验和甲状腺功能检测；部分病例考虑其他检查如血清淀粉酶、口炎性腹泻抗体、粪找虫卵和寄生虫或贾第虫抗原和妊娠试验。

（5）内镜检查：胃镜检查可以直接看到消化性溃疡、食管炎和恶性肿瘤，诊断准确性较高。内镜检查可以指导有针对性的药物治疗。2／3内镜检查正常的患者是FD或者NERD（即没有食管炎的GERD）。