例题6（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，52岁。腹痛伴大便秘结和腹泻交替8个月，腹泻4～5次／d，稀便，偶见鲜血便。查体：双肺未见异常，心率80次／min，无病理性杂音，左腹压痛，未及包块，肝脏未及，直肠指检阴性。
Ⅰ.该患者诊断应首先考虑为（C）
A.功能性便秘 B.肠结核 C.左侧结肠癌
D.肠阿米巴痢疾 E.溃疡性结肠炎
临床表现 多数早期大肠癌患者常无症状，查体常无阳性体征。随着癌肿增大，症状逐渐明显。
（1）排便习惯与粪便性状改变：这是本病最早出现的症状。常以血便为突出表现，便血的量和性状往往与肿瘤的部位有关，病变越接近肛门血色越鲜，且往往是血、便分离，病变越远离肛门，血色越暗，且与粪便相混，也可有黏液脓血便伴里急后重。有时还表现为顽固性便秘或粪块直径变细。排便次数增加、腹泻或腹泻与便秘交替也是常出现的症状。
（2）腹痛：由于癌组织的糜烂、坏死与继发感染刺激肠道，常为定位不确切的持续隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，也可因病变使胃结肠反射加强，可出现餐后腹痛，当肿瘤进展中晚期侵袭到肠管及周边组织时，往往疼痛的部位即病变的位置。
（3）腹部肿块：肿块位置取决于癌的部位，肿块常为质硬，条索或结节状，一般可以推动，但至肿瘤中、晚期则固定，合并感染者可有压痛。
（4）肠梗阻症状：一般为大肠癌中晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，完全梗阻时，症状加剧。
（5）全身情况：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期肿瘤通过血道、淋巴道及种植转移，可出现肝、肺、骨转移症状，以及出现进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。
Ⅱ.该患者检查应首选（E）
A.腹部CT B.粪便隐血检查 C.X线钡剂灌肠
D.血清CEA E.结肠镜检查
辅助检查
（1）实验室检查(https://www.daowen.com)
1）大便隐血试验（FOBT）：虽对本病的诊断无特异性，但由于方法简便、非侵入性、费用低，可用于大肠息肉和肿瘤普查的初筛手段，FOBT阳性应进一步做结肠镜检查。
2）血清癌胚抗原（CEA）及肠癌相关抗原（CCA）检测：CEA虽非结肠癌所特有，但定量动态观察，对大肠癌的预后估计及术后复发的监测均有价值。CCA即大肠癌中SW620细胞系中的55 000糖蛋白，如明显增高，有助于结肠癌的诊断与检测。
（2）直肠指检：直肠指检是一种简单、经济又安全的诊断方法，不仅能确定肿块，并可根据肿块的部位，大小，形态和活动度，决定手术方式和推测预后。
（3）内镜检查：对结直肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全结直肠肠壁、肠腔改变，并确定肿瘤的部位、大小，初步判断浸润范围，取活检可获确诊。
1）早期结直肠癌的内镜下形态分为隆起型和平坦型。结肠镜下黏膜染色可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的发现率。
2）采用染色放大结肠镜技术结合腺管开口分型有助于判断病变性质和浸润深度。
3）超声内镜技术有助于判断结直肠癌的浸润深度，对结直肠癌的T分期准确性较高，有助于判定是否适合内镜下治疗。
（4）组织病理活检：内镜下的组织活检对于确定早期癌或息肉癌变以及对病变鉴别诊断有决定性意义，它不仅可明确肿瘤的性质、组织学类型及恶性程度，而且能判断预后，指导临床治疗。
（5）钡灌肠X线检查：X线检查时，癌肿典型征象为黏膜局部变形、管壁僵硬、蠕动异常；当肿物呈菜花样隆起于肠管一侧，可见表面凹凸不平或见浅表龛影；呈溃疡者表现为充盈缺损；以肠腔狭窄为主病例，显示狭窄段与正常分界清楚。对于因肠腔狭窄未能继续结肠镜检查或不易做结肠检查的患者，钡灌肠X线检查显得尤为重要。
（6）CT结肠成像：主要用于了解结直肠癌肠壁和肠外浸润及转移情况，有助于进行临床分期，以制订治疗方案，对术后随访亦有价值。但对早期诊断价值有限，且不能对病变活检，对细小或扁平病变存在假阴性、因粪便可出现假阳性等。
（7）其他：血管造影可显示肿瘤异常的血管和组织块影。近年较先进的正电于发射断层显像（PET）影像学技术，它是一种依赖生理和代谢功能改变来观察肿瘤细胞，应用于多种肿瘤的检测和分期，目前认为是评价大肠癌可疑复发或转移的最好诊断方法。
Ⅲ.假设信息：若该患者为早期病变，治疗应首选（C）
A.大肠癌姑息性手术 B.结肠镜下治疗 C.大肠癌根治术
D.放射治疗 E.化疗
外科治疗 大肠癌唯一根治方法是癌肿早期切除。对已有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，可进行姑息手术缓解肠梗阻。对原发性肿瘤已行根治性切除、无肝外病变证据的肝转移患者，也可行肝叶切除术。鉴于部分结直肠癌患者术前未能完成全结肠检查，存在第二处原发结直肠癌（异时癌）的风险，对这些患者推荐术后3～6个月即行首次结肠镜检查。