例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，40岁。腹部隐痛不适伴便秘10余年，加重半年，排便需要刺激性泻药，且伴左下腹腹胀，排出粪便后可缓解，进食量较前减少，体重有所增加。结肠镜检查未发现异常。
Ⅰ.首先考虑诊断（E）
A.结肠癌 B.甲状腺功能低下 C.结肠痉挛
D.先天性巨结肠 E.肠易激综合征
诊断
（1）在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3个月内发作至少每周1次，伴下面2项或者2项以上症状：①排便后症状改善；②症状发生伴随排便频率的改变；③症状发生伴随粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断。
（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：① 排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；② 粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）；③ 粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④ 黏液便；⑤ 胃肠胀气或腹部膨胀感。西方国家便秘型多见，我国则以腹泻型为主。
Ⅱ.还需除外（E）
A.结肠痉挛 B.更年期综合征 C.甲状腺功能亢进
D.先天性巨结肠 E.甲状腺功能低下
鉴别诊断
（1）需进行鉴别诊断的疾病包括结肠癌、炎症性肠病、甲状腺疾病、腹腔疾病、贾第虫病类癌、显微镜下结肠炎、细菌过度生长、嗜酸性胃肠炎，它们均可有与IBS类似的症状，但是疼痛、排便习惯及粪便性状具有相关性是IBS最突出的特点。一些“警报”征象，如发热、出血、体重下降、贫血等可提醒我们注意器质性疾病的存在，但是这些征象的存在不能除外IBS与其他胃肠疾病同时存在的可能性。
（2）IBS患者可有其他的胃肠道症状和躯体心理症状，包括胃灼热和其他上胃肠道症状、纤维性肌痛、头痛、背痛、泌尿生殖症状以及心理功能障碍，这些症状的数目随IBS严重性的增加而增多，但并不是诊断必需的。
（3）IBS与妇科疾病的胃肠道症状和妇科症状可有重叠，女性患者常以“慢性盆腔痛”就诊，但疼痛与排便有关及肠道功能紊乱提示症状起源于肠道，需仔细询问病史。当怀疑IBS时，可能需要做的检查包括血常规、便常规，寄生虫和隐血、结肠镜或钡灌肠造影。内镜检查能除外炎症、肿瘤及结肠黑变病，不必常规进行直肠黏膜活检。IBS患者血常规、ESR和CRP的检查很少有异常。(https://www.daowen.com)
Ⅲ.下述哪项治疗你认为最有效（D）
A.正规服用抗生素7天 B.外科手术 C.肥皂水灌肠
D.去除诱因，心理治疗 E.改刺激性泻药为膨胀性泻剂
治疗
（1）基本治疗：向患者提供健康生活方式的宣教，避免一些不当饮食诱发IBS症状发生。解释和使患者放心可能是内科医生最重要的治疗手段，IBS治疗的主要目的是帮助患者应对疾病，因此应该向患者灌输现实的治疗期望，而不能追求治愈。许多IBS患者常感到沮丧、孤独无助和担心，正确识别症状很重要，医生应对患者的生活质量、日常生活能力、患者性格特点、近期应激事件、焦虑和抑郁进行评估。绝大多数患者对心理治疗有效。
（2） 药物治疗
1）洛哌丁胺是人工合成的外周阿片肽μ受体激动药，通过抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增加肠道水分和离子的吸收，增强肛门括约肌静息压力，从而减慢胃肠传输时间，于餐前或活动前服用可预防腹泻。高纤维膳食可增加大便容积、减少结肠内压力和缩短胃肠传输时间，主要用于便秘型IBS患者。
2）对有腹痛的患者，推荐使用不同类的平滑肌松弛药，如匹维溴铵、奥替溴铵、双环维林和曲美布汀。
3）阿洛司琼是一种选择性的5-HT3受体拮抗药，可以减轻女性IBS-D患者的疼痛、排便急迫感和排便频率。
4）替加色罗是一种选择性的5-HT4受体部分激动药，对便秘为主的IBS具有加速小肠和结肠传输的作用。尤其是对女性IBS-C患者能减轻疼痛，改善总体状况、排便频率和形状，使排便顺畅，腹胀缓解。
5）对存在抑郁症状的IBS患者可考虑使用抗抑郁药物，不仅能提高患者的情绪，还能改善肠道症状。目前主要有丁氨苯丙酮、西酞普兰、氟西汀、舍曲林、文拉法辛等。
（3）心理和行为治疗
1）心理社会因素在IBS中尽管不是IBS发病的直接因素，但在症状诱发和加重、持续化具有重要的作用，采用心理行为干预治疗是IBS治疗的重要辅助手段。心理治疗的目的是纠正患者对IBS的不良认知和应对策略，提高患者对与疾病发作有关的应激事件的应对能力和耐受，提高患者的生活质量。
2）目前用于IBS的心理治疗包括：简短的心理动力治疗、认知行为治疗、认知治疗和催眠治疗。催眠治疗使直肠感觉正常，该疗法在IBS的心理治疗中评价最为充分。生物反馈治疗主要用于有排便异常患者的治疗。