例题12（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
男，40岁。患肝硬化已2年，近2周来发热、腹痛就诊。体检：体温38℃左右，全腹有压痛，随访中腹水量逐渐增加。
Ⅰ.患者最可能的并发症是（A）
A.自发性腹膜炎 B.结核性腹膜炎 C.门静脉血栓形成
D.原发性肝癌 E.肝肾综合征
肝硬化的并发症
（1）上消化道出血：为最常见的并发症。常引起出血性休克或诱发肝性脑病，每年静脉曲张引起的消化道出血发生率为5％～15％，首次出血死亡率为25％～30％。
（2）肝性脑病：是终末期肝病的常见并发症，初期为可逆性而反复发生，但重度肝性脑病是失代偿期肝硬化的重要死亡原因。
（3）自发性腹膜炎和其他感染：自发性腹膜炎是因肠道细菌易位进入腹水所致的腹腔感染，多为单一革兰阴性需氧菌感染。可有发热、腹痛，有或无压痛反跳痛。有的患者起病缓慢，并无明显腹膜炎的症状及体征。
（4）肝肾综合征：是继发于严重肝功能障碍基础上的功能性肾衰竭，多发生在大量腹水的患者，其中主要发生机制为由于全身内脏动脉扩张所致的肾动脉收缩。其临床表现为血肌酐升高，可有尿量减少但无明显蛋白尿，超声显像亦无肾实质萎缩或尿路梗阻的表现。
（5）原发性肝癌：乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化患者中每年有3％～5％发生肝癌。
Ⅱ.为尽快明确诊断，应先做下列哪项检查（D）
A.肝功能 B.血常规 C.血培养(https://www.daowen.com)
D.腹水常规加涂片检查 E.腹部B型超声检查
辅助检查
（1）生化学：血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和胆红素水平可反映肝细胞受损情况，但与肝脏受损严重程度并不完全一致。血清白蛋白可反映肝脏合成能力，肝硬化时血清白蛋白降低。在自身免疫性肝炎肝硬化时，可见γ-球蛋白升高，在原发性胆汁性肝硬化时Ig M升高。胆碱酯酶可反映肝脏功能储备，在肝硬化时可有下降明显。自发性细菌性腹膜炎时腹腔积液外观浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹腔积液可培养出致病菌。
（2）血液学：血常规检查可显示轻度贫血、白细胞、血小板降低提示脾功能亢进。凝血酶原时间与肝细胞受损害程度有一定的关系。如明显延长，而且经注射维生素K仍不能纠正，常表示肝功能严重衰竭。
（3） 影像学
1）肝脏超声显像：肝硬化早期可有肝脏增大，而晚期则左叶增大，右叶缩小，尾叶增大也较常见；肝脏边缘弯钝，肝脏表面凸凹不平，呈锯齿状、波浪状或结节状；肝实质回声增强、不均匀或呈结节状。
2）CT：肝表面明显凸凹不整、边缘变钝，肝实质密度不均匀，可呈结节样。脾静脉及门静脉曲张，可见侧支循环形成，胃短静脉、胃冠状静脉及食管静脉曲张。对于发现肝占位病变CT优于超声显像。
3）MRI：肝边缘波浪状或结节状改变，左肝外叶、肝尾叶增大，右肝及左肝内叶缩小，肝裂增宽，脾大。MRI对于鉴别肝脏占位病变能提供比CT更多的信息。
4）上消化道内镜或钡剂X线造影：胃镜可直接观察到食管胃底静脉曲张的部位和程度，并可进行内镜下治疗如曲张静脉套扎术或硬化注射术。食管及胃钡剂造影亦可发现食管静脉及胃底静脉曲张征象。
（4）肝活检组织病理学检：是确诊代偿期肝硬化的金标准。除对肝脏组织切片进行光学显微镜下检查外，还可做各种特殊化学染色、免疫组化染色甚至原位杂交，有助于病因诊断。