非酒精性脂肪性肝病
例题1
非酒精性脂肪性肝病的发生主要与下列哪种因素相关（C）
A.饮酒 B.高血压 C.胰岛素抵抗
D.病毒感染 E.糖尿病
发病机制 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是遗传-环境-代谢应激相关性肝病，“二次打击”学说和“四步骤学说”可解释其复杂的发病机制。
（1）初次打击主要为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗通过促进外周脂肪分解和高胰岛素血症引起肝细胞内脂肪储积而形成单纯性脂肪肝（第一步），而有脂肪变的肝脏对内、外源性损害因子敏感性增高。
（2）二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子释放、线粒体解耦联蛋白-2以及Fas（膜受体，TNF-α受体家族）配体被诱导活化，进而引起已发生脂肪变的肝细胞发生气球样变和炎症坏死，即为脂肪性肝炎（第二步）。
（3）炎症的持续存则激活肝脏星状细胞，从而启动肝脏纤维增生，形成肝纤维化（第三步）。进展性肝纤维化及持续炎症坏死可导致肝小叶结构改建，最终形成肝硬化（第四步）。
小肠细菌过度生长和肠黏膜屏障功能减退及其伴随内毒素产生增多，通过激活肝脏库普弗细胞、释放TNF-α等炎症因子促进脂肪性肝炎的发生和发展。此外，肝毒药物、缺氧、肝脏细胞色素P450（CYP）2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的发病。
例题2
非酒精性脂肪性肝病的治疗措施包括（ABCDE）
A.健康宣教提高认识，改变不良生活方式
B.纠正潜在的危险因素，控制体重(https://www.daowen.com)
C.减少腰围、降低血糖和血压、调整血脂
D.少或避免“二次打击”，必要时应用保肝药物防治脂肪性肝炎
E.肝移植治疗
治疗措施 包括：①健康宣教提高认识，改变不良生活方式；② 纠正潜在的危险因素，控制体重／减少腰围、降低血糖和血压、调整血脂；③减少或避免“二次打击”，必要时应用保肝药物防治脂肪性肝炎；④肝移植治疗NASH相关终末期肝病，但仍需加强代谢紊乱的控制。
（1）改变生活方式
1）饮食治疗：现有的饮食干预措施包括控制总热量摄入、膳食脂肪以不饱和脂肪酸为主，碳水化合物以慢吸收的复合糖类和纤维素为主。
2）运动治疗：中等量的有氧运动对改善胰岛素抵抗和代谢综合征均有益处。体育锻炼可以避免肌肉萎缩，并通过选择性减少内脏脂肪而降低体重。
（2）药物治疗：药物治疗主要针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压。
1）胰岛素增敏剂：二甲双胍可显著降低NAFLD患者血清GOT水平，皮格列酮和罗格列酮主要通过作用于前脂细胞而改善胰岛素抵抗，可能有助于NASH患者血清转氨酶和肝组织学的改善。
2）抗氧化及抗炎治疗：这类治疗包括抗氧化剂［维生素E和（或）维生素C，谷胱甘肽前体、β-甜菜碱，普罗布考］、针对TNF-α的药物（如己酮可可碱）以及益生元和益生菌（预防肠道细菌过度生长，从而减少肠道内毒素的产生及其相关肝脏氧化应激和炎症损伤）。
3）他汀类降脂药物：对于有心血管疾病危险因素患者，他汀为降低血液低密度脂蛋白胆固醇的标准治疗药物，没有肝病的患者应用他汀相对安全。
（3）减肥手术：具有迅速见效和效果持久的特点，是重度肥胖的NASH患者当前最佳治疗选择。减肥手术的优点为在改善胰岛素敏感性和减少代谢综合征和糖尿病相关风险的同时，可减轻甚至逆转NASH和肝纤维化，并显著改善患者社会心理功能和生活质量。