阿米巴肝脓肿
例题1（Ⅰ～Ⅴ题共用题干）
男，52岁。近1周来反复高热，伴寒战，右上腹疼痛，食欲减低，体重下降。查体：巩膜黄染，肝肋下1 cm，剑突下2 cm，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性。肝功能：TBil 58μmol／L，Alb 28 g／L；AFP 40μg／L；PT 14.2秒。
Ⅰ.该患者目前最可能的诊断是（A）
A.肝脓肿 B.肝囊肿 C.慢性肝炎
D.继发性肝癌 E.肝硬化并肝癌 F.急性肝炎
1.诊断 根据症状（长期不明原因的发热、食欲下降、消瘦、肝区不适或疼痛）与体征（肝大有压痛、叩击痛或右上腹局部隆起并有触痛者）、既往阿米巴痢疾史，通过影像学检查（超声、CT等发现肝内囊性占位）及实验室检查（粪便中发现溶组织阿米巴滋养体或包囊、脓液中找到大滋养体），一般不难对本病做出诊断。
2.鉴别诊断 与细菌性肝脓肿、肝结核（脓肿型）、右膈下脓肿、原发性肝癌的鉴别见细菌性肝脓肿部分内容。
Ⅱ.该患者行下列哪些检查对确诊该病有帮助（ABCDE）
A.血常规 B.B超 C.肝脏CT
D.肝脏MRI E.胸部X线检查 F.尿常规
G.胸穿 H.腰穿 I.全身核素扫描
J.头MRI
1.实验室检查
（1）血象：多数患者有轻至中度贫血。约70％的急性期阿米巴肝脓肿患者白细胞增高，合并细菌感染时白细胞和中性粒细胞常明显增高。
（2）肝功能检查：肝功能大多正常。有时出现胆红素轻度升高、白蛋白下降、球蛋白上升、GOT轻度升高。
（3）粪便检查：本病常继发于肠道阿米巴病，可在粪便中找到滋养体。采集粪便后应及时检测，因为在外界超过30 min阿米巴滋养体可能很快失去活力，导致形态不易辨认而使检出率明显下降。
（4）脓液检查：典型的阿米巴肝脓肿脓液呈咖啡色或棕色的果酱样液体，伴有肝腥味。滋养体存在于脓肿壁上，在穿刺抽脓后，使针头靠抵脓肿壁后再用力抽吸，将针头内的少许抽出物立即涂片检查，可以提高滋养体检出率。阿米巴肝脓肿合并细菌感染时，脓液呈黄白色或黄绿色并有臭味。脓肿穿入胸腔并形成肝-肺-支气管瘘时，痰液也可呈棕红色，痰中可能找到滋养体。
（5）免疫学检查
1）检测抗原：用对流免疫电泳检测阿米巴肝脓肿脓液、肝活组织和血清中抗原也有助于本病的诊断。
2）检测抗体：感染阿米巴原虫后体内可产生特异性抗体，常用间接血凝试验（IHA）、间接荧光抗体试验（IFA）、间接免疫过氧化物酶染色试验（IIP）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等检测。
2.影像学检查
（1）超声检查：B超检查的准确率可达95％左右，表现为肝区内出现圆形或卵圆形的边界清晰的低回声区或无回声区。
（2）胸部X线检查：肝右叶阿米巴脓肿常使右膈肌抬高、活动受限、压迫右肺底，导致右肺下部片状阴影、盘状肺不张、右侧胸腔积液等。若病变位于左侧，可出现左侧胸腔积液、心包积液等。
（3）CT检查：CT诊断肝脓肿的准确率可达92.5％，能发现1 cm以下的小脓肿。表现为均匀的圆形或卵圆形的低密度区，边缘不甚清晰。增强后脓肿壁环状增强，若其内有气体存在，则对诊断有重要价值。
Ⅲ.该病有哪些感染途径（ADFG）
A.肝动脉 B.食管静脉 C.下肢静脉
D.肝外伤 E.腹壁静脉 F.门静脉
G.胆道 H.盆腔静脉 I.腹主动脉
J.胃左动脉 K.直肠下静脉
病因及发病机制 阿米巴肝脓肿是肠阿米巴原虫引起的肝脏感染性疾病。溶组织内阿米巴的生活史可分为滋养体、包囊前和包囊三种形态。寄生在肠腔内的阿米巴小滋养体（又称肠腔型滋养体），借助对肠黏膜组织的溶解破坏作用，侵入肠黏膜下层及黏膜下小血管成为大滋养体（又称组织型滋养体），并随血流经门静脉系统进入肝脏。如果入侵肝脏的滋养体数量较大，机体抵抗力降低，可引起肝脏微血管及周围组织的炎症反应，形成微血管栓塞，导致局部组织缺血、缺氧、肝组织坏死。滋养体的溶组织作用引起肝小叶的灶性坏死、液化而成为微小脓肿。滋养体不断地从坏死组织向周围组织扩散，不断破坏正常肝组织，脓肿随之逐步扩大。肝内小脓肿也可互相融合，最后形成巨大的肝脓肿。阿米巴滋养体除经门脉血流侵入肝脏外，还可以直接通过肠壁或淋巴管侵入肝脏。
Ⅳ.如果在患者的粪便中找到阿米巴滋养体，适合的治疗方法是（CD）
A.广谱抗生素 B.抗真菌药物 C.抗阿米巴原虫药物治疗
D.静滴白蛋白 E.肝叶切除术 F.肝移植
1.药物治疗
（1）甲硝唑：对脓肿较大、排脓不好的病人，疗程应适当延长。(https://www.daowen.com)
（2）替硝唑：对肠内、肠外阿米巴病的疗效与甲硝唑相似，但其毒性略低。
（3）氯喹：该药对阿米巴滋养体也有杀灭作用。口服后很快在肠道内吸收，在肝中的浓度为血浓度的500～600倍，故对阿米巴肝脓肿也有较好疗效。
（4）抗细菌感染治疗：阿米巴肝脓肿合并细菌感染者，应根据脓液或血培养结果和药物敏感性试验选用相应的抗生素药物进行治疗。
2.穿刺治疗 症状轻、脓肿直径＜3 cm、对抗阿米巴治疗效果良好者，一般不须穿刺即可治愈。对脓肿局部疼痛和压痛明显、脓肿直径＞6 cm、经足量抗阿米巴药物治疗1周后症状无改善、有穿破危险或并发细菌感染全身毒血症明显者，应考虑及早行脓肿穿刺抽脓。
3.外科治疗 内科治疗效果不佳者须外科手术治疗。
Ⅴ.该病可能会出现下列哪些并发症（ABDF）
A.膈下脓肿 B.血行播散 C.ARDS
D.脓肿破裂入肺 E.肾脓肿 F.继发细菌感染
G.肛脓肿 H.腰肌脓肿 I.肾衰竭
J.肝肾综合征
1.临床表现 阿米巴肝脓肿可发生在任何年龄，起病多缓慢，多数患者在患阿米巴痢疾数周或1个月后或至痢疾已经痊愈数月或数年后发生。但也可和痢疾同时发生，临床上以发热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。
（1）发热：多见，可为首发症状。多数患者为弛张热和不规则热，少数为低热或稽留热，体温多在39℃以下。发热伴寒战者常合并细菌感染。
（2）肝区疼痛：是阿米巴肝脓肿较早出现的症状之一，具有重要的诊断价值。疼痛性质、部位、程度和脓肿在肝内的位置、大小、病程与患者的痛阈等因素有关。疼痛的性质不一，表现为胀痛、钝痛、刺痛或隐痛。脓肿靠近肝包膜时疼痛常较明显，刺激膈肌时可引起右肩部疼痛。脓肿位于肝下部则引起上腹部疼痛、压痛及腹肌紧张，易被误诊为胆囊炎或溃疡病穿孔。
（3）肝大：常有不同程度的肝大和压痛。一般为右肋缘下3～5 cm，少数达10 cm以上。肿大的肝脏表面多柔软光滑，有少数可质地较硬、表面不平。肿大的肝脏由于炎症刺激，可出现腹肌紧张。
2.并发症
（1）血行播散：罕见，阿米巴原虫偶可侵入肝内血管，经肝静脉回流至右心，并随血流播散到全身而形成其他脏器的阿米巴病。
（2）继发细菌感染：患者常高热不退，中毒症状明显。最常见的菌种有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、变形杆菌。其他厌氧菌也很常见。阿米巴肝脓肿患者肝穿刺抽脓后都应常规进行细菌培养检查。
（3）穿破：脓肿位于肝脏表面、脓肿较大、反复多次抽脓可以诱发肝脓肿穿破。穿入胸腔形成脓胸，穿入肺内形成肺脓肿，与支气管相通则形成肝-胸膜-肺-支气管瘘，患者咳出大量脓液。穿破至肠道内，脓液可随粪便排出，预后较好。但如破入纵隔、心包、腹腔则预后差。
（4）其他：少数患者因脓肿压迫胆小管或肝组织可出现轻度黄疸。慢性患者则多呈慢性病面容、消瘦、贫血、下肢营养性水肿，甚至腹水。
例题2
治疗阿米巴肝脓肿的首选药是（B）
A.喹碘方 B.甲硝唑 C.巴龙霉素
D.依米丁 E.滴维净
甲硝唑 对肠道内、外阿米巴滋养体和肠内包囊都有良好的杀灭作用，不良反应较轻，使用方便，价格低廉，目前仍是治疗阿米巴肝脓肿的首选药物。
例题3
在阿米巴肝脓肿中，下列均应手术引流（ACDE）
A.左叶肝脓肿有向心包穿破危险者
B.右叶肝脓肿
C.经抗阿米巴药物治疗无效及穿刺引流失败者
D.多发性脓肿穿刺引流失败者
E.继发细菌感染者或穿破入腹者
外科治疗
（1）方法：包括闭式引流、切开引流、肝叶切除或肝部分切除等。
（2）具体手术指征：①巨大脓肿或多发性脓肿者；② 脓肿破入腹腔或邻近脏器者；③ 脓肿合并细菌感染、脓液黏稠不易抽出或引流不畅者；④脓肿位置过深不宜穿刺且药物治疗效果不好者；⑤左叶肝脓肿有向心包穿破或穿刺抽脓有危险者。