细菌性肝脓肿
例题1
关于细菌性肝脓肿，下列叙述正确的是（A）
A.大部分是胆源性肝脓肿 B.致病菌多为G+球菌
C.脓液多为棕褐色，涂片可能无细菌 D.多由于溃疡性结肠炎所致
E.手术引流是唯一有效的方法
1.感染途径
（1）经胆道：为细菌性肝脓肿最主要的感染途径，由于胆道炎症、蛔虫症、结石以及其他如壶腹部狭窄、胰头癌等原因使胆总管狭窄与阻塞，细菌沿着胆管上行进入肝脏形成脓肿。
（2）经门静脉：所有胃肠道、腹腔内的感染均可通过门静脉进入肝脏，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染，可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，脓毒栓子脱落进入肝内，即可形成脓肿。
（3）经肝动脉：身体任何部位的化脓性病变，如败血症、骨髓炎、中耳炎、皮肤疖痈、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏。
（4）肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。
（5）邻近组织脏器化脓性炎症的直接蔓延：胆囊穿孔、膈下脓肿、胰腺脓肿、胃十二指肠溃疡穿孔等均可蔓延累积到肝脏。
2.病因与病理学 细菌感染是本病的病因，而机体抵抗力降低也是本病发病的重要因素。其致病菌多为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、伤寒杆菌、真菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。按脓肿数目可分为孤立性和多发性。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，多见于右半肝。细菌侵入肝脏后即引起炎症反应，从而形成小脓肿，小脓肿逐渐扩大，相互融合成较大的脓肿。
例题2
细菌性肝脓肿不应有（BE）
A.胆管化脓性感染史 B.阿米巴原虫感染史
C.全身化脓性感染史 D.肝肿大伴疼痛
E.可见左膈升高、运动受限
1.诊断 根据病史，临床上出现寒战、高热、肝区疼痛、肝大，X线检查可见病侧膈肌抬高和固定、常有胸腔积液，加上腹部超声、CT、MRI影像检查即可诊断本病。对于影像检查不能确定的病例，诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手段。
2.鉴别诊断
（1）阿米巴肝脓肿：细菌性肝脓肿继发于胆道感染，病情急剧严重，全身脓毒血症状明显；白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90％，有时血液细菌培养阳性，脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌。阿米巴肝脓肿继发于阿米巴痢疾后，起病较缓馒，病程较长，症状较轻；白细胞数可增加，血液细菌培养阴性，脓肿穿刺大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌。
（2）肝结核（脓肿型）：肝结核形成脓肿时酷似细菌性肝脓肿，有时需要依靠肝穿刺进行肝组织学、病原学检查才能确诊。
（3）原发性肝癌：原发性肝癌患者肝大且质地坚硬呈结节状。患者迅速消瘦呈恶病质，腹水、黄疸常较明显。白细胞正常甚至降低，甲胎蛋白明显增高。B超或CT检查有实质性占位病灶存在。
（4）胆囊炎胆石症：本病起病较急，以右上腹阵发性绞痛并向右肩部放射为主要表现，并有发热、黄疸、右上腹肌紧张伴压痛。有时可触及肿大的胆囊，肝大不明显。B超可见肿大的胆囊或胆道结石，X线检查一般无膈肌上抬、局限性膨隆、活动受限等表现。
（5）膈下脓肿：膈下脓肿多发生在内脏穿孔（如胃、阑尾、肠）或腹部外科手术的基础上。胸壁疼痛及压痛较明显，疼痛可因呼吸加重。体检时可发现膈肌上升而肝上界下移，膈下可有游离气体。B超或CT可发现脓肿不在肝内。
例题3
关于细菌性肝脓肿的辅助检查，下列说法正确的是（ABCDE）
A.白细胞计数及中性粒细胞增多 B.血清转氨酶、碱性磷酸酶升高
C.肝右叶脓肿可见右膈肌升高、运动受限 D.超声下可见无回声的液化区(https://www.daowen.com)
E.血清胆红素可轻至中度升高
1.实验室检查
（1）血象：白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。
（2）肝功能检查：可出现不同程度的损害，可有血清转氨酶、碱性磷酸酶升高，血清胆红素可轻至中度升高。
2.影像学检查
（1）B超检查：B超可确定脓肿的部位、数目及大小。早期病变部位呈低至中等回声，与周围组织边界不清。随着病情的进展，超声下可见无回声的液化区，脓肿壁的回声增强。肝脓肿穿破横膈进入胸腔，常合并反应性胸膜腔积液。
（2）X线胸部透视：肝右叶脓肿可见右膈肌升高、运动受限，肝影增大或局限性隆起，有时伴有反应性胸膜腔积液。左叶肝脓肿X线钡剂检查常可见胃小弯受压、推移征象。
（3）肝脏CT检查：肝脏平扫CT呈低密度、不均匀改变，形态多样化，单发或多发，单房或多房，圆形或椭圆形，边界清楚；已形成脓肿者壁较厚，脓肿腔内可有气影。增强的特点为：在未形成脓腔前不均匀增强，在形成脓腔后，其壁内侧光滑增强，壁外侧模糊。
（4）MRI扫描检查：MRI扫描能发现肝内1～2 cm以上的病变，并对鉴别病变性质有重要帮助。
例题4
细菌性肝脓肿的治疗措施包括（ABCDE）
A.抗生素治疗 B.肝穿刺抽脓术 C.手术切开引流
D.全身支持疗法 E.穿刺抽脓与置管引流
治疗
（1）全身支持疗法：细菌性肝脓肿是严重的继发性病变，必须早期诊断、早期治疗。
（2）抗生素治疗：尽早应用大量有效抗生素是治疗本病的关键。脓肿穿刺抽脓和涂片可提供系革兰阳性球菌抑或阴性杆菌感染的线索，细菌培养和药敏可为进一步应用抗生素提供依据。在未确定病原菌之前，可针对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌给药，待药物敏感试验报告后再调整抗菌药物。
1）革兰阳性球菌
a.金黄色葡萄球菌与表葡菌感染性肝病：可选用苯唑西林、头孢唑啉等耐酶青霉素类。
b.耐甲氧西林葡萄球菌：可用万古霉素或去甲万古霉素、泰能（亚胺培南-西司他丁）等。
c.肠球菌：可选青霉素、氨苄西林、头孢唑啉、万古霉素或去甲万古霉素，但近年已发现万古霉素耐药肠球菌，并呈增多趋势，目前尚无可靠疗效药物，链阳性菌素类药物Synercid（达福普汀和喹努普丁复方制剂）、噁唑烷酮类药物利奈唑烷和替考拉宁等可能有效。对严重的球菌类感染宜联合应用抗生素。
2）革兰阴性杆菌：包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等，耐药性日趋严重，在获得药敏结果前可选用氨曲南、哌拉西林-舒巴坦等广谱青霉素与酶抑制药、第3或4代头孢菌素、喹诺酮类或联合氨基糖苷类抗生素。
3）厌氧菌：可选用甲硝唑、克林霉素等。
（3）对脓肿的处理
1）肝穿刺抽脓术：对孤立性肝脓肿选用穿刺、抽脓，做细菌培养。根据培养的结果选用敏感的抗生素。经7～10 d治疗脓腔未见缩小者，可反复穿刺抽脓。
2）穿刺抽脓与置管引流：对有较大脓肿形成、发热和毒性症状比较明显者，应尽早进行超声引导下穿刺置管，放置导管后可反复冲洗脓腔，直至不再排脓、临床症状消失、脓腔缩小，方可将导管拔出。
3）手术切开引流：切开引流的指征为：①巨大肝脓肿≥10 cm，抽脓困难或脓液不易抽出者；②脓肿已穿破到胸腹腔者；③ 肝右叶前方脓肿，穿刺抽脓或置管困难者；④ 穿刺抽脓不畅，药物治疗后脓肿不见减小者；⑤较大的多发性脓肿或已融合为较大脓腔者；⑥肝脓肿伴有腹膜炎体征者。