例题6（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，41岁。12年前因正常分娩后出现黄疸，诊断为“自身免疫性肝炎”，具体诊断经过不详，接受泼尼松治疗1年，肝功能恢复正常，停用激素。此后无肝病相关的临床症状。10个月前因乏力就诊，实验室检查：GPT 275 U／L、GOT 253 U／L、TBil 21.7μmol／L、ANA 1∶40，诊断为“自身免疫性肝炎”，给予泼尼松治疗6个月，氨基转移酶水平无好转。
Ⅰ.下一步应完善的检查是（ABCDEF）
A.甲肝抗体 B.乙肝表面抗原 C.丙肝抗体
D.戊肝抗体 E.抗线粒体抗体 F.肝穿刺活检
辅助检查
（1）肝功能异常主要表现为血清转氨酶（GPT、GOT）明显升高，可达正常值上限10倍以上。胆红素也可有不同程度升高，但碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶多正常或仅轻度升高。比较有特征的生化改变是血清球蛋白、γ-球蛋白或免疫球蛋白G明显增高。
（2）血清自身抗体是AIH的重要特征之一，有助于AIH的诊断和分型。但尚未发现任何自身抗体具有明确的致病性，自身抗体的滴度与AIH的肝脏炎症程度之间也无明显的相关性。70％以上患者抗核抗体（ANA）和（或）抗平滑肌抗体（SMA）阳性，少数患者抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM1）、抗肝细胞胞质抗原1型抗体（抗-LC1）、抗可溶性肝抗原抗体／肝胰抗原抗体（抗-SLA／LP）、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（抗-ASGPR）、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。约10％的患者血清全部自身抗体均阴性。
Ⅱ.首先要鉴别的疾病是（提示：患者行肝穿刺活检，病理结果提示汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性）（A）
A.慢性丙型肝炎 B.原发性胆汁性肝硬化
C.药物性肝损害 D.肝豆状核变性
E.原发性硬化性胆管炎 F.血色病
鉴别诊断
（1）原发性胆汁性肝硬化：女性多见；年龄集中在30～70岁，儿童罕见；临床表现主要表现为乏力、皮肤瘙痒；血清转氨酶轻度升高，而ALP、GGT升高明显；免疫球蛋白以Ig M升高为主；组织学特征性改变为小叶间胆管非化脓性炎症、淋巴细胞聚集及非干酪样肉芽肿形成；最具诊断意义的免疫学检查是血清AMA-M2阳性。
（2）药物性肝炎：多有明确的用药史，停药后多数患者的肝功能试验很快恢复正常。但有些药物可导致自身免疫性肝炎样的肝损伤，包括血清球蛋白升高、免疫球蛋白升高甚至自身抗体阳性，临床上不易与AIH鉴别。有明确的用药史、典型组织病理学特点和特征性的临床演变过程有助于两者的区别。
（3）病毒性肝炎：两者的鉴别要点包括：①在急性病毒感染时，自身抗体的出现常常是短暂的，随病情恢复而消失；慢性感染时，有20％～40％的患者多种自身抗体持续阳性，但多数情况下其自身抗体滴度相对较低；②病毒性肝炎诱导的自身免疫反应，抗核抗体和抗平滑肌抗体两者极少同时出现，且很少有p ANCA及抗肝胞质抗原抗体阳性，而在AIH中抗核抗体和抗平滑肌抗体通常滴度较高且通常共同出现；③ 病毒性肝炎伴发自身免疫反应以男性多见，而AIH患者以女性多见；④病毒水平检测是确诊病毒感染的最可靠证据。
Ⅲ.应给予的治疗是（提示：患者HCV-RNA 5×104拷贝／ml）（E）(https://www.daowen.com)
A.继续泼尼松治疗 B.利巴韦林
C.硫唑嘌呤 D.熊去氧胆酸
E.干扰素联合利巴韦林 F.他克莫司
治疗
（1）治疗指征：病情较轻的AIH患者属于相对治疗指征，是否需要给予激素治疗需全面考虑。因此，对于病情较轻的患者是否给予激素治疗应当个体化，需结合患者的症状、疾病进展、潜在的药物副作用以及患者的个人意愿，在充分考虑、权衡利弊后做出决定。
（2）治疗方案：单用泼尼松疗法适合用于：年轻女性已妊娠或准备妊娠者；恶性肿瘤患者；白细胞明显减少者；硫嘌呤甲基转移酶缺陷者。泼尼松与硫唑嘌呤联合疗法适合用于：绝经后妇女、肥胖、痤疮、情绪不稳定、糖尿病、不稳定性高血压、骨质疏松症患者。两种治疗方案在疗效上无明显差别，但是联合治疗可以减轻激素的副作用，一般优先推荐使用。
（3）复发后的治疗：复发是指经治疗达到完全缓解停药后，转氨酶水平高于正常上限3倍以上、球蛋白＞2 g／dl、肝活检再次出现界面性肝炎者。对于2次以上复发者，可采用：①最低剂量泼尼松长期维持治疗；②单用硫唑嘌呤的长期维持治疗。
（4）其他治疗药物
1）环孢素A：其作为补救治疗方法曾成功应用于标准化治疗失败的成人AIH患者。同时有研究显示，先用环孢素A作为一线药物，继之应用糖皮质激素和硫唑嘌呤方案，对儿童AIH有效。
2）他克莫司：在几项小型试验中应用于常规治疗无效的AIH患者，结果提示可改善患者的生化指标及组织学炎症活动指数。
3）麦考酚酯：三个小型临床研究提示其可以在标准治疗中替代硫唑嘌呤，但必须与泼尼松联合应用。其优点是不受患者体内硫代嘌呤甲基转移酶活性的影响。
4）布地奈德：是第二代皮质类固醇激素，在严重的AIH及糖皮质激素依赖的患者中被证实无效，但初步研究认为该药对轻型AIH患者可能有应用价值。
5）6-巯基嘌呤：可用于硫唑嘌呤治疗失败的补救治疗。
6）熊去氧胆酸：已被证实在严重AIH患者辅助治疗中无效，但可改善实验室指标，故可能对轻微炎症活动的患者治疗有一定价值。
（5）肝脏移植：肝移植是治疗终末期自身免疫性肝炎肝硬化的有效方法，多数患者于肝移植后1年内自身抗体转阴，高γ-球蛋白血症缓解。
慢性丙型肝炎治疗方案：HCV RNA基因为2、3型和（或）HCV RNA定量＜2×106拷贝／ml者，可选用下列方案之一：PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案；普通IFNα联合利巴韦林治疗方案；一般疗程为6～12个月。