慢性胰腺炎
例题1
慢性胰腺炎的主要危险因素是（B）
A.酗酒 B.胆道疾病 C.病毒感染
D.药物 E.高脂血症
病因
（1）各种胆胰管疾病：感染、炎症或结石引起胆总管下段或胰管和胆管交界处狭窄或梗阻，胰液流出受阻，引起急性复发性胰腺炎，在此基础上逐渐发展为CP。我国胆道系统疾病常见，是我国CP常见原因之一。
（2）酒精：由于70％成年CP患者有酗酒史，因此长期过度饮酒一直都被认为是慢性胰腺炎的首要病因。然而根据慢性胰腺炎的病理及影像学标准，只有不到10％的酗酒者最终会发展成慢性胰腺炎。因此，乙醇在CP的发生过程中只起到促进作用，而不是独立的致病因素。
（3）基因突变：①与散发的特发性胰腺炎有关的两种基因突变；② 与遗传性胰腺炎有关的基因突变。
（4）自身免疫：60％的病例与其他自身免疫疾病有关，包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎和干燥综合征。
（5）吸烟：由于严重酗酒者通常都吸烟，所以很难将酗酒和吸烟的影响完全分开。吸烟不仅通过烟碱影响胰液分泌模式，而且诱导炎症反应，并通过其他成分发挥致癌作用。
（6）B组柯萨奇病毒：此病毒可引起急性胰腺炎，且病毒滴度越高，引起急性胰腺炎的可能性越大，若此时缺乏组织修复，则可能进展为慢性胰腺炎。
（7）营养因素：人体内及动物实验认为，食物中饱和脂肪酸及低蛋白饮食可促进慢性胰腺炎或胰腺退行性病变的发生。
例题2
慢性胰腺炎常见症状有（ABC）
A.腹痛 B.脂肪泻 C.营养不良
D.腹部包块 E.发热
临床表现 慢性胰腺炎的组织及功能变化大多不可逆转，但临床表现也不总是进行性恶化。症状常呈慢性过程，间歇加重。
（1） 腹痛
1）腹痛常位于上腹部，为持续性钝痛，可放射至背部，持续的时间从数天至数周不等，前倾坐位可一定程度上缓解疼痛。如果患者的慢性炎症或假性囊肿主要局限在胰头，疼痛则多在腹中线右侧；若炎症病变主要在胰尾，疼痛则多在左上腹。
2）如果慢性胰腺炎并发假性囊肿、胰管梗阻、明显胰头炎性包块及胰腺癌，疼痛将更剧烈，持续时间更长。
3）腹痛是慢性胰腺炎最严重的临床问题，可使食欲缺乏，摄食减少，导致消瘦、营养不良，是慢性胰腺炎手术治疗最常见的适应证。
（2）糖尿病：慢性胰腺炎进入晚期后，对糖的不耐受更为明显。
（3）脂肪泻：严重慢性胰腺炎或胰管完全梗阻时，可有脂肪泻症状，患者可能会排出油腻的粪便甚至油滴（苏丹Ⅲ染色阳性），大便3～4次／d。多数患者因腹痛而畏食，脂肪泻不明显，常表现为大便不成形、每天次数略多，腹胀。
（4）营养不良：患者常消瘦明显，贫血，肌肉萎缩，皮肤弹性差，毛发枯萎，易患呼吸道、消化道、泌尿道等感染。
（5） 并发症
1）复发性胰腺炎：通常是间质性炎症，偶尔也可能是坏死性胰腺炎。假性囊肿压迫胃时，可引起一系列症状，如食欲减退、恶心、呕吐和早饱感；压迫胆总管时，可导致黄疸；压迫十二指肠时，引起腹痛或呕吐。
2）十二指肠梗阻：约5％的CP患者并发有十二指肠狭窄。其常常由胰头纤维化引起，也可能由胰腺脓肿或假性囊肿造成。十二指肠梗阻最重要的症状是呕吐。另外，还可能有腹痛、黄疸等表现。
3）胰腺癌：CP是胰腺癌发生的危险因素之一。其并发胰腺癌的风险约为4％。因此，对CP患者腹痛加重或明显消瘦时，应警惕胰腺癌的存在。
例题3
慢性胰腺炎最重要的是和哪些病相鉴别（A）
A.胰腺癌 B.急性胰腺炎 C.胰腺囊肿
D.胰腺脓肿 E.胆道蛔虫病
鉴别诊断(https://www.daowen.com)
（1）胆道疾病：常与CP同时存在，并互为因果。因此，在做出胆道疾病诊断时应想到CP存在的可能。临床常依靠超声、CT、MRCP、ERCP等进行鉴别。
（2）胰腺癌：胰腺癌常合并CP，而CP也可演化为胰腺癌。胰腺包块的良、恶性鉴别因缺乏特征性影像学改变，又难以取到组织活检，而在短期内鉴别诊断常较困难。血清肿瘤标志物CA19-9＞1 000μmol／ml时，结合临床表现及影像学改变，有助于胰腺癌的诊断。
（3）消化性溃疡及慢性胃炎：两者的临床表现与CP有相似之处，依靠病史、胃镜及超声、CT等检查，鉴别一般不困难。
（4）肝病：当患者出现黄疸、脾大时，需与肝炎、肝硬化与肝癌鉴别。
（5）小肠性吸收功能不良：临床可有脂肪泻、贫血与营养不良，可伴有腹部不适或疼痛、腹胀、胃酸减少或缺乏、舌炎、骨质疏松、维生素缺乏、低血钙、低血钾等表现。D-木糖试验有助于了解有无吸收不良，CP患者主要呈消化不良，故D-木糖试验结果正常。
（6）原发性胰腺萎缩：多见于老年患者，常表现为脂肪泻、体重减轻、食欲缺乏与全身水肿，影像学检查无胰腺钙化、胰管异常等，部分患者CT仅显示胰腺萎缩。若能取到活体组织标本，显微镜下可见大部分腺泡细胞消失，胰岛明显减少，均被脂肪组织替代，纤维化病变及炎症细胞浸润较少，无钙化或假性囊肿等病灶。
例题4
慢性胰腺炎后期，由于胰腺内分泌功能不全可引起（B）
A.脂肪泻 B.糖尿病 C.出血倾向
D.维生素D缺乏症 E.夜盲症
慢性胰腺炎导致糖尿病 一般认为，80％以上的胰腺受损时，可出现糖尿病。由于胰高血糖素可随着胰岛细胞的损伤而同时减少，因此，慢性胰腺炎常合并脆性糖尿病。外源性补充胰岛素易导致低血糖，而胰高血糖素储备不足又常妨碍血糖恢复至正常水平，使临床治疗难度增加。
例题5
下列哪项对诊断慢性胰腺炎有重要价值（D）
A.立位腹平片 B.胰腺CT C.MRCP
D.ERCP E.超声内镜
辅助检查
（1）腹部X线平片：此检查简单、无创、价格便宜。弥漫性胰腺内钙化是慢性胰腺炎的特异性X线表现，但仅见于晚期慢性胰腺炎。而胰腺的局灶性钙化并非慢性胰腺炎所特有，还见于创伤、胰岛细胞瘤或高钙血症，故该检查对早期慢性胰腺炎不够敏感。
（2）腹部B超：可显示钙化、胰腺萎缩或明显的胰管扩张，但肠道内气体可能妨碍对胰腺的观察，其灵敏度因此而受到影响。
（3）腹部CT：是CP疑似患者的首选检查。它可以显示胰腺内钙化、实质萎缩、轮廓异常、胰管扩张或变形等慢性胰腺炎特征，还能发现慢性胰腺炎并发的假性囊肿、血栓、假性动脉瘤等，能有效地检测到炎症或＞1 cm的瘤样肿块。
（4）磁共振胰胆管成像（MRCP）：可显示主胰管和胆总管，并重建胆管及胰管系统，可了解胰腺实质状况，其缺点是不能直接显示结石。
（5）超声内镜（EUS）：可显示慢性胰腺炎的异常表现，如主胰管扩张、直径＜2 cm的小囊肿及胰腺实质的非均匀回声。其灵敏性、特异性至少与CT、ERCP相当，甚至可能更高。胰腺实质的非均匀回声是慢性胰腺炎的特异性表现，而CT、MRCP却难以显示这方面病变。
（6）ERCP：是CP形态学诊断和分期的重要依据。慢性胰腺炎的主要表现是主胰管及其分支的变化。最常见的变化包括导管扩张、狭窄、变形、充盈缺损和假性囊肿，晚期呈“湖泊链”的典型表现。
例题6
慢性胰腺炎的手术方式有（ABCDE）
A.针对胆道疾病的手术，以促进胰液流向肠道 B.胰移植术
C.胰切除术 D.胰管减压及引流术
E.迷走神经，腹腔神经节切除术
治疗
（1）疼痛的治疗：首先需要评估疼痛频率、严重度、对生活和其他活动的影响程度。可忍受的疼痛或即使有剧痛但不频繁者，应劝患者戒烟、戒酒，给予低脂饮食，补充胰酶，同时抑酸。疼痛严重或发作频繁者及有服用麻醉药止痛倾向的患者，可在上述治疗的基础上根据患者影像学异常进行内镜治疗，如括约肌切开术、胰管取石术和胰管内支架置入术。内镜治疗无法解决的胰管结石、胰管狭窄及胰腺囊肿则建议外科治疗，胰管的形态学变化决定了不同的手术方式。
（2）脂肪泻的治疗：每餐至少补充30 000 U的脂肪酶，能有效缓解脂肪泻。微球制剂的胰酶较片剂疗效好。还可用质子泵抑制药或H2受体阻滞药抑制胃酸分泌，提高胰酶的效应。脂肪泻严重的患者可用中链三酰甘油代替饮食中的部分脂肪，因为中链三酰甘油不需要分解而直接被小肠吸收。此外，应寻找是否伴有细菌过生长、贾第鞭毛虫病和小肠功能紊乱。
（3）糖尿病的治疗：口服降糖药仅对部分患者有效。如果需要胰岛素治疗，则目标通常是控制从尿液中丢失的糖，而不是严格控制血糖。因而，慢性胰腺炎相关性糖尿病患者需要的胰岛素剂量常常低于胰高血糖素分泌不足或胰岛素抗体缺失所致的糖尿病患者。只有高脂性胰腺炎患者才需要严格控制血糖，因为对于这些患者，糖尿病是原发病。控制这些患者的血糖有助于控制血清三酰甘油水平。