急性胰腺炎
例题1
关于急性胰腺炎的病因，错误的说法是（E）
A.胆石症 B.胆囊炎 C.暴饮暴食
D.酗酒 E.低钙血症
病因
（1）胆道疾病：胆石症、胆道感染等胆道疾病至今仍是急性胰腺炎的主要病因，当结石嵌顿在壶腹部、胆管内炎症、胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰液不能正常进入十二指肠，导致胰管内高压。
（2）酒精：酒精可通过缩胆囊素介导，促进胰液分泌，大量胰液遇到相对狭窄的胰管，将增加胰管内压力。
（3）胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管内压升高。
（4）手术与创伤：腹腔手术、腹部钝挫伤等直接或间接损伤胰腺组织或导致胰腺微循环障碍，可引起急性胰腺炎。
（5）代谢障碍：高脂血症与急性胰腺炎有病因学关联，但确切机制尚不清楚。可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解三酰甘油致毒性脂肪酸损伤细胞有关。
（6）药物：可促发急性胰腺炎的药物有噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等，多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确相关。
（7）感染：可继发于急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、肺炎衣原体感染等，常随感染痊愈而自行缓解。
（8）其他：十二指肠球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等炎症可直接波及胰腺。各种自身免疫性的血管炎、胰腺血管栓塞等血管疾病可影响胰腺血供，遗传性急性胰腺炎罕见。
例题2
下列哪项不是急性胰腺炎腹痛的特点（D）
A.疼痛大多在中上腹，亦可偏左或偏右 B.疼痛性质多样
C.疼痛多向腰背部放射 D.呕吐后疼痛减轻或缓解
E.弯腰抱膝位可减轻疼痛
临床表现 临床上将急性胰腺炎分为下列两种类型。
（1）轻症急性胰腺炎（MAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍和局部并发症。腹痛为主要和首发症状，常在饮酒、脂餐后急性起病，多位于中上腹及左上腹，也可波及全腹，常较剧烈，部分患者腹痛向背部放射。多数患者病初伴有恶心、呕吐。可有轻度发热，中上腹压痛，肠鸣音减少。患者因呕吐、胰腺炎性渗出，可呈轻度脱水貌。
（2）重症急性胰腺炎（SAP）：在MAP的基础上出现其他器官功能障碍甚至衰竭，病程1个月左右可出现局部并发症如假性囊肿或胰腺脓肿。腹痛持续不缓解、腹胀逐渐加重，可陆续出现体温持续升高或不降、黄疸加深、呼吸困难、低血压、休克、意识障碍，精神失常等症状和体征。
例题3
关于急性胰腺炎的并发症，下列哪项是错误的（E）
A.局部并发症包括胰腺脓肿和胰腺假性囊肿
B.轻症急性胰腺炎的并发症很少
C.重症胰腺炎可并发消化道出血
D.并发感染的早期以革兰阴性杆菌为主
E.治疗不当则转变成慢性胰腺炎
急性胰腺炎的并发症
（1）近期并发症：包括腹膜炎、败血症、急性肝损伤、ARDS、应激性溃疡、肾功能不全、胰性脑病等。
（2）后期并发症：多在急性胰腺炎后1个月甚至更长时间得以诊断。
1）胰腺假性囊肿：重症急性胰腺炎胰内或胰周坏死、渗液积聚，包裹成囊肿，囊壁缺乏上皮，故称假性囊肿，多在重症急性胰腺炎病程进入4周后出现。
2）胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。患者常有发热、腹痛、消瘦等营养不良症状。
3）肝前区域性门脉高压：胰腺假性囊肿压迫脾静脉或脾静脉栓塞导致胃底静脉曲张破裂出血。
例题4
急性胰腺炎应与下列哪些疾病鉴别（ABCDE）
A.急性肠梗阻 B.心肌梗死 C.急性胆囊炎
D.消化性溃疡急性穿孔 E.胆石症
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鉴别诊断 作为常见的急腹症之一，急性胰腺炎须与消化性溃疡、胆石症、急性肠梗阻、心肌梗死等鉴别。鉴别时应抓住各疾病的特点进行鉴别，收集相关证据。
例题5（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
女，36岁。饮酒后中上腹持续性疼痛9 h，呕吐2次来院急诊。既往体健。体检：体温37.8℃。上腹偏左压痛，伴轻度肌紧张。
Ⅰ.对诊断最有意义的辅助检查是（D）
A.血常规 B.腹部B超 C.腹部X线透视
D.血清淀粉酶 E.血清脂肪酶
辅助检查
（1）反映炎症及感染
1）白细胞总数增加，以中性粒细胞升高为主，常有核左移现象。
2）C反应蛋白（CRP）对急性胰腺炎诊断不具特异性，主要用于评估急性胰腺炎的严重程度。
（2）急性胰腺炎的重要血清标志物
1）淀粉酶：急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后6～12 h开始升高，48 h开始下降，持续3～5 d。血清淀粉酶超过正常值3倍可诊断急性胰腺炎。急性胰腺炎时尿淀粉酶也可升高，但轻度的肾功能改变将会影响检测的准确性和特异性，故对临床诊断价值不大。
2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24～72 h开始升高，持续7～10 d，对就诊较晚的患者有诊断价值，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。
（3）了解胰腺等脏器形态改变
1）腹部超声波：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，在没有肠胀气的条件下，可探及胰腺肿大及胰内、胰周回声异常。对于重症急性胰腺炎后期，腹部超声波也是胰腺假性囊肿、脓肿诊断、定位的重要方法。
2）腹部增强CT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。其主要作用有：①确定有无胰腺炎；②对胰腺炎进行分级；③诊断、定位胰腺假性囊肿或脓肿。
Ⅱ.如为急性胰腺炎，下列哪项治疗方法是错误的（A）
A.大剂量广谱抗生素 B.应用哌替啶
C.禁食、补液 D.维持水与电解质平衡
E.静脉滴注西咪替丁
内科治疗
（1）监护：病程初期监测内容除体温、血压、呼吸、心率、意识等生命体征外，腹痛、腹胀、肠蠕动、腹膜炎体征、血氧饱和度、尿量、粪便、胃肠减压引流物、有无黄疸及皮肤瘀斑等均应逐日记录。
（2）补液：是维持血容量、水、电解质平衡的主要措施。补液不充分被认为是胰腺炎向重症发展的重要原因之一。补液量及速度也可根据中心静脉压（CVP）进行调节。
（3）吸氧：动脉氧饱和度宜＞95％。
（4）镇痛：未控制的严重腹痛可加重循环不稳定。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，故临床常用哌替啶止痛。
（5）预防和抗感染：预防坏死胰腺的感染可采取：①为减少肠腔内细菌过生长，可采用导泻，促进肠蠕动和清洁肠道，导泻药物可选硫酸镁；②尽早肠内营养，维持肠黏膜屏障的完整，减少细菌移位；③预防性全身给予抗生素（喹诺酮类或头孢类），当患者出现胰腺或全身感染，应选择喹诺酮类或头孢类抗生素，联合针对厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素疗效欠佳时应使用亚胺培南等。要注意真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。
（6）减少胰液分泌：旨在降低胰管内高压，减少胰腺的自身消化。常用措施有禁食、胃肠减压、抑制胃酸、应用生长抑素及其类似物。
（7）营养支持：轻症患者，只需短期禁食，通过静脉补液提供能量即可。重症患者在短期肠道功能恢复无望、为避免胰液分泌时，应先予肠外营养。病情趋向缓解时，应尽早过渡到肠内营养。
例题6
急性轻症胰腺炎的治疗措施主要有（ABCE）
A.胃肠减压 B.止痛药物 C.抗生素
D.手术治疗 E.抑酶治疗
1.内镜治疗 适宜于内镜治疗的其他导致急性胰腺炎的病因包括肝吸虫、胰管结石、慢性胰腺炎、胰管先天性狭窄、壶腹周围癌、胰腺癌、Oddi括约肌功能障碍及胰腺分裂等。对重症急性胰腺炎的后期并发症如胰腺假性囊肿和脓肿也可予以内镜治疗。
2.外科治疗
（1）临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加病死率。当重症患者内科及内镜治疗不能阻止胰腺进一步坏死时，可行经皮腹膜后穿刺引流，必要时以微创方式清除胰腺坏死组织。
（2）与急性胰腺炎相关的主要手术治疗是胆囊切除术，以解决病因。目前胆囊切除术多采用腹腔镜完成。新近的临床研究认为，对于有1次急性胰腺炎发作史患者，有结石的胆囊即应切除；对轻中度胆囊结石相关急性胰腺炎，胆囊切除术应在本次胰腺炎恢复后10 d左右实施，SAP则应在恢复后4周左右施行；不及时切除，在6～18周内，有25％～30％患者将再次发生急性胰腺炎。
（3）微创治疗无效的胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症需要外科开腹手术治疗。