任务一 患者安全
安全（safety）是人类的基本需求，在马斯洛的人类基本需要层次中，安全需要仅次于生理的基本需求。对于患者而言，由于疾病关系，易导致身体虚弱、活动能力受限，进而增加发生意外事件的概率。患者的安全是促进机体康复的基本保障。为此需要护理人员能正确评估影响患者安全的因素，采取有效的措施，为患者提供一个适合身心康复的住院环境，满足患者对于安全的需求。
一、患者安全的相关概念
1.安全环境（safety environment） 是指平安而无危险、无伤害的环境。
2.患者安全（patient safety） WHO 2009年将患者安全定义为“患者安全是指将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低限度的风险控制过程”。同时定义了可接受的最低限度的风险是指在医疗保健现有的、可获得的知识、资源和情境条件下经控制所能达到的水平。在公布的“患者安全国际分类”的研究报告中，对涉及患者安全的相关概念或术语进行了界定。
（1）医疗相关损害：是指在制定医疗服务计划或提供医疗服务期间发生的由医疗服务直接引起或间接相关的损害。
（2）损害：是指机体结构不完整或功能不正常和（或）疾病、损伤、不适、残障，或死亡等导致的个体生理、心理和社会的有害影响。损害程度包括以下几个方面。
1）无损害：患者未出现相关症状或体征，也不需要进行相应的治疗。
2）轻微损害：是指患者出现轻微的相关症状或功能丧失，或出现轻微的或暂时的中度损害，不需要或只需轻微的治疗干预，如需额外的观察或轻微的治疗。(https://www.daowen.com)
3）中度损害：是指患者出现相关症状并需要治疗干预，或需延长住院时间，或导致终生或长期的功能丧失，如需再次手术或治疗。
4）严重损害：是指患者出现相关症状，需要执行抢救生命的措施，或需大手术或医疗干预，减少期望寿命或导致严重的永久性或长期的损伤或功能丧失。
5）死亡：排除其他相关原因，患者因安全意外导致短期内死亡。
（3）意外：是指引起或可能引起对患者的不必要伤害的事件或情境。意外可源于医院设施、医疗仪器设备、临床管理、临床医疗护理实践、文件记录、医院内感染、药物或输液、血制品、医患双方行为等。意外包括：
1）可能的风险情境：如抢救室、重症监护室（ICU）等易发生意外安全事件的可能的风险环境。
3）无损害意外：是指失误发生于患者但未给患者造成伤害，如护士为患者输错液，但未给患者造成伤害。
4）有损害意外：又称不良事件，是指意外事件发生于患者且对患者造成伤害，如护士输错血液导致患者出现溶血反应。
（4）失误：是指未能执行事先计划的正确的救治措施，或者执行了错误的措施，导致患者受伤害的风险增加。
二、影响患者安全的因素
1.患者因素
（1）年龄：年龄差异会影响个体对周围环境的认知和判断，从而影响个体采取相应的自我保护行为。如新生儿与婴幼儿需要依赖他人的照护；老年人各器官功能减退，易受到伤害。
（2）感觉功能：能帮助个体了解周围的环境，如果感觉功能障碍会妨碍个体识别周围环境中现存的或潜在的危险，进而增加了受伤害的可能。例如视觉、听觉、触觉、嗅觉功能障碍者，更易受伤害。
（3）健康状况：良好的健康状况能使个体具备保护自己的能力，然而，身体健康状况不佳时，可导致个体身体虚弱、活动无耐力或行为受限而发生跌倒、坠床；免疫力下降时，机体易发生感染等。
2.医务人员因素 是指医务人员的素质或数量方面的因素。医务人员的素质包括思想素质、职业素质和业务素质。医务人员的合理配置也是保障患者安全的重要因素。《护士条例》中明确指出：“医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准”，为促使患者安全提供了人力保障的法律依据。此外，医务人员的良好素质是数量配置合理的前提，如果人数达到了相关要求，而医务人员不具备职业胜任素质要求，就有可能因为个人失误或行为不当而使患者受伤害。
3.医院环境因素 医院硬件条件包括基础设施、医疗设备、物品配备等，能直接或间接影响患者的安全。因此，护理人员应向患者及家属做好医院环境的介绍，减轻患者对陌生环境的恐惧感，增进彼此间信任。医院要定期对硬件设备进行维护、保养，便于及时发现影响患者安全的隐患。
4.诊疗方面的因素 为疾病的诊断、治疗而进行的一些操作和检查有可能会给患者带来伤害，如各种侵入性诊断的检查或治疗，可造成患者皮肤的损伤及增加感染的可能。三、患者的安全评估
医院是一个特殊的环境，存在着各类可能危害患者安全的因素，包括有毒有害的气体、医疗污染器械、放射线、化学制剂等。而患者对陌生的环境缺乏一定的认识，增加了受到伤害的可能。护理人员应具备识别影响患者安全因素的能力，采取相应防范措施，以保证患者的安全。对患者安全需要的评估可分为以下两大方面。
1.患者方面
（1）个人特点：年龄、性别、教育背景、个性等。如幼儿、老人易发生意外伤害。
（2）身心健康状况：患者的疾病种类、病程、严重程度、生活自理能力、情绪情感状态都是影响患者安全的因素。当患者病情严重时，可出现烦躁、谵妄、嗜睡等意识上的改变，易造成跌倒、坠床。精神异常患者、癌症晚期患者易发生自伤、自残行为等。
（3）感觉功能：个体通过正常的感觉功能了解周围环境，当感觉功能发生异常时，易发生意外伤害。如单侧或双侧肢体功能感觉障碍的患者，易发生烫伤、跌倒等。
2. 医院方面
（1）诊疗手段：在进行疾病诊断、治疗、护理过程中，有时一些诊疗手段会给患者造成一定的伤害，如有创性治疗技术（介入治疗、静脉治疗等），某些药物所致的不良反应，也会对患者造成伤害。
（2）医院环境：医院中存在着各种影响患者安全的因素，包括照明过亮或过暗、缺少安全把手、设备放置不合理、地面湿滑、不平或有障碍物等，由于患者对陌生环境的不熟悉或护士进行宣教不到位，易造成患者损伤。
四、医院常见的不安全因素及防范措施
1.物理性损伤 是由于不同物理因素造成患者的损伤，包括机械性损伤、温度性损伤、压力性损伤、放射性损伤。
（1）机械性损伤：医院最常见的机械性损伤为跌倒和坠床。烦躁、谵妄、神志不清、嗜睡患者，年老体弱者、婴幼儿、使用特殊药物者易发生跌倒、坠床。护理人员应对此类患者加强评估，采用有效的预防保护性措施，如拉床栏，必要时使用保护具限制肢体活动。病室内地面保持清洁、干燥，移去不必要的器械或杂物；在走道、浴室、卫生间应设置扶手、供行动不便的患者使用；浴室、卫生间还应放置防滑垫，设置呼叫系统。在病房内备有辅助器具，如拐杖、轮椅等，方便患者外出检查。在进行各项操作、使用各种医疗器具时，应严格按照操作规程、动作轻柔，避免损伤患者的皮肤及黏膜。
（2）温度性损伤：包括灼伤、烫伤、烧伤和冻伤等。如使用热水袋所致的烫伤；冰袋、制冷袋所致的冻伤；各种电器如烤灯、高频电刀所致的灼伤；易燃、易爆物品如乙醚、氧气及其他液化气体所致的烧伤。护理人员在为患者进行冷、热疗时应注意观察患者的皮肤温度情况，听取患者的主诉，对于老年、意识不清患者在使用热水袋时，更应加强对局部皮肤的观察，以防烫伤。医院应加强对易燃、易爆物品的管理。医院内的电路、电动仪器应定时检查和维修。
（3）压力性损伤：临床上常见的压力性损伤包括局部皮肤长期受压所致的压疮、高压氧舱、呼吸机治疗不当所致的气压伤等。压疮防范措施详见相关章节。
（4）放射性损伤：包括电离辐射和核辐射损伤。常见的放射性损伤包括放射性治疗时处理不当，可导致放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，甚至死亡；紫外线消毒时直接照射可引起皮肤、黏膜损伤等。医护人员应正确掌握放射治疗的计量和时间。患者局部皮肤有破损时，应避免物理刺激和化学刺激，减少患者不必要的暴露，保证照射区域标记的准确性。
2.化学性损伤 各种内服药、外用药、注射药等在应用于治疗疾病时，可产生非预期或过度强烈的反应即药物的不良反应，从而可能对患者造成一定的伤害。化学性损伤通常是指由于药物使用不当或错用药物引起的。因此，护理人员在为患者进行药物治疗时，应严格执行查对制度，同时向患者及家属做好用药指导。
3.生物性损伤 包括微生物及昆虫等损害。致病微生物可通过呼吸道、切口及肠道感染等引起医院内感染，直接威胁患者的安全。昆虫损害多见于卫生条件不佳的医疗环境，不仅影响患者的休息与睡眠，还可导致过敏性伤害，甚至传播疾病。护士应严格执行消毒隔离制度、遵守无菌操作原则。院内可定期进行防蚊防虫工作。
4.心理性损伤 是由各种原因造成患者神经系统或精神受到伤害，产生不愉快的情绪而引起的。其因素包括对陌生环境的不熟悉、对所患疾病的认知缺乏、医务人员的行为和态度不佳等。护理人员在为患者提供照护的同时，要注重患者心理感受，学会倾听患者的主诉，帮助患者排除不良心境。此外，娴熟的技能、良好的业务水平能为患者带来信任感、安全感。
5.医源性损伤 是指由于医务人员言谈及行为上的不慎或操作上的不当、失误而造成患者心理或生理上的损伤，均为医源性损伤。医院应加强对医务人员整体素质的培养，包括思想素质、职业素质和业务素质。
五、保护具的运用
保护具是用来限制患者身体某些部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。
1.适用范围
（1）儿科：因认识及保护自我能力尚未发育完善，尤其是未满6岁的儿童，易发生坠床、撞伤、抓伤等意外，或不配合治疗的行为。
（2）易发生坠床的高危人群：如麻醉术后尚未清醒者、意识不清、烦躁不安、失明、高热、痉挛或年老体弱患者。
（3）实施某些手术的患者：如白内障摘除术等。
（4）皮肤瘙痒者：包括全身或局部瘙痒难忍者。
（5）精神疾患患者：如狂躁症等。
（6）易发生压疮者：如长期卧床、极度消瘦者等。
2.使用原则
（1）知情同意原则：使用保护具前应向患者及家属说明原因、目的、方法及种类，取得患者及家属的同意、配合。如非必须，尽可不用。
（2）短期使用原则：保护具只适宜短期使用。
（3）随时评价原则：一旦使用保护具，应定时评价保护具使用效果，观察患者有无出现局部血液循环障碍、皮肤破损、坠床、撞伤等并发症或意外事件。各项检查治疗及护理措施能否顺利进行等。
3.常用保护具的种类及使用方法
（1）床档：又称床栏，主要用于防止患者坠床。常见的有半自动床档、多功能床档等。多功能床档使用时插入两侧床缘，平时不用时插于床尾。必要时可将床档取下垫于患者背部，用于进行胸外心脏按压。半自动床档可按需升降，平时折叠于两侧床缘（图2-8）。
图2-8 床档
（2）约束带：主要用于保护躁动或精神疾患的患者，限制其肢体活动，防止患者自伤、坠床。
1）宽绷带（图2-9）：用于固定手腕及踝部。先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧，使之不易脱出，松紧度以不影响血液循环为宜（以能容入一个手指为宜），然后将绷带系于床沿。
图2-9 宽绷带打成双套结
2）肩部约束带（图2-10）：用于固定肩部，限制患者坐起。肩部约束带用布制成，一端制成袖筒。使用时将袖筒套于患者肩部，腋窝衬棉垫。两袖筒上系带在胸前打结固定，将两条长宽带系于床头。
图2-10 肩部约束带
3）膝部约束带（图2-11）：用于固定膝关节，限制患者下肢活动。膝部约束带亦用布制成，宽带中部分别钉两条双头带。使用时，两膝之间垫上棉垫，将约束带横放于两膝上，双头带各绑住一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘（图2-12）。
图2-11 膝部约束带
图2-12 膝部约束带约束法
4）尼龙搭扣约束带：用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。约束带由尼龙搭扣和布制成。使用时，在被约束部位垫上棉垫，应注意松紧适宜，然后将带子系于床缘。
（3）支被架（图2-13）：主要用于肢体瘫痪的患者，防止盖被压迫肢体而造成足下垂、足尖压疮和不适等，也可用于烫伤患者暴露疗法需保暖时。使用时将支被架罩于防止受压部位的上方，盖好被子。
图2-13 支被架
问题与思考
作为护士，应该从哪些方面入手，保障患者住院期间的人身安全？