粘连肾的肾切除术

肾周广泛粘连的肾切除是泌尿外科手术的一大难点。引起肾周粘连的主要原因包括：① 曾经行肾脏手术，如UPJ整形术、肾脏部分切除术、肾盂切开取石术等。② 肾脏长期的炎症，如肾结核、肾脓肿，炎症累及肾周脂肪囊甚至肾周筋膜。③ 肾周渗血或渗尿引起肾周粘连，如外伤性、自发性或病理性肾破裂、梗阻性尿外渗等。④ 肾周器官组织的手术，如胸椎和腰椎手术、十二指肠手术、胰腺手术等。

该类手术没有固定的手术方法，需要手术者在术前周密设计手术方法，术中应用其临床经验和手术技巧安全切除患肾，减少或避免并发症的发生。术前24小时内可以行DSA将肾动脉栓塞，减少手术游离肾脏时损伤肾实质可能所引起的渗血，保障手术视野清晰，以及保证处理肾蒂血管的安全。

手术径路的选择是此类手术重要的一环，手术径路选择不当会给手术带来更大的困难。主要手术径路有：① 经腰切口是最常见的切口，该切口离肾脏最近，操作空间不深。② 经腹切口，此类肾切除最容易损伤的脏器是肠道，经腹切口先游离开肠道，然后处理肾血管，手术的危险性下降；但是肾脏位置深，切除肾脏难度大，遇到腰大肌大面积损伤时渗血也非常严重。③ 胸腹联合切口，从肾脏上面向下游离，视野暴露最好，暴露肠道和大血管容易，特别是有经腰和经腹肾脏手术史的患者。

因为经腰入路是粘连性肾切除最常用的手术径路，结合笔者个人经验，先将手术要点总结如下：

（1） 切口采用第11肋间切口，暴露肾上极容易，有经腰切口肾手术史的患者沿原切开切入，可以减少切口出血，切口的下缘要超过原切口，便于从正常组织结构入手，向粘连部位解剖。

（2） 游离肾脏的切入点主要在肾脏背部紧贴腰大肌锐性分离直到肾窦，该部位入路不会损伤重要脏器。(https://www.daowen.com)

（3） 肾下极游离先找输尿管，可以在粘连远端正常的组织结构中找到输尿管，然后沿输尿管向肾下极游离。

（4） 分离肾的腹侧面时最容易损伤肠道部位，右侧升结肠、十二指肠、左侧降结肠都是腹膜后间位器官，因为肾周脂肪炎症纤维化失去原有的一层疏松无血管区，操作的基本原则是“软柿子”不能捏，软组织结构就是后腹膜和肠道，该部位分离必须紧贴“硬”的组织。如果术者将肠道分开没有把握，可以打开后腹膜进入腹腔，看清肠道部位进行分离。如果右侧升结肠、十二指肠、左侧降结肠与肾脏粘连紧密，术者可以切开肾包膜，在肾包膜下分离。切记肠道不能损伤，特别是十二指肠。

（5） 包膜下肾切除：对于一些肾周严重粘连的患者，可以选择包膜下肾切除。这类患者的肾包膜很厚，沿肾外凸缘从上极至下极切开肾包膜，手指钝性游离肾实质。创面可能有明显渗血，只有在处理肾动脉后，出血才会减轻或停止。术前肾动脉栓塞可以减轻出血。包膜下游离到肾门处，沿肾蒂由里向外再切开肾包膜；不切开肾包膜，无法达到肾蒂；游离肾蒂，结扎切断肾动静脉，切除肾脏。

（6） 包膜下肾实质碎块化切除：对于包膜下切除有困难的患肾，可以切开肾包膜，像挖矿石一样将肾实质小块切除，在近肾门处将肾动静脉分支结扎、切断。

（7） 肾蒂的处理：多数粘连性肾脏的肾切除，肾蒂周围的组织比较疏松，肾动静脉容易分离、结扎、切断。但是部分患者肾蒂完全被粘连组织包绕，分离血管困难。根据作者的经验，这类患者不要在肾动静脉的主干部位游离，而是在贴近肾门部位游离肾血管的分支，分别切断结扎，即便损伤血管出血量也不大，容易控制。用肾蒂钳离断肾蒂血管的方法并不可取。