脱水
例题1
低渗性脱水时，体液的容量改变为（C）
A.细胞外液轻度减少，细胞内液显著减少 B.细胞外液减少，细胞内液正常
C.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少 D.细胞内、外液按比例减少
E.细胞外液正常，细胞内液减少
【重点梳理】
1.概念 低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠，特点是Na+丢失多于失水，血清Na+浓度＜135mmol／L，血浆渗透压＜280mOsm／L，伴有细胞外液量减少。
2.病因
（1）大量消化液丢失而只补充水，这是最常见原因。如大量呕吐、长期胃肠减压引流导致大量含Na+消化液丢失而只补充水或仅输注葡萄糖溶液。
（2）液体在第三间隙集聚：如腹膜炎、胰腺炎形成大量腹腔积液、肠梗阻导致大量肠液在肠腔内集聚、胸膜炎形成大量胸腔积液等。
（3）长期连续应用排钠利尿剂，如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类等。肾上腺功能不全，醛固酮分泌不足，肾小管对Na+重吸收减少。此外，肾实质性疾病或肾小管中毒等均可引起Na+排出增加。
（4）经皮肤丢失：如大量出汗、大面积烧伤等均可导致体液和Na+大量丢失，若只补充水，则可造成低渗性脱水。
3.治疗
（1）首先应积极处理致病原因。
（2）针对低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量。
1）临床上治疗原则是根据血钠降低速度、程度及症状进行，出现急性症状特别是有严重神经症状时必须处理。
2）低渗性脱水补钠量可按下列公式计算：需补充钠量（mmol）=［血钠正常值（mmol／L）-血钠测得值（mmol／L）］×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。总输入量应分次完成，一般先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状，然后再根据临床表现及血Na+、Cl-浓度，动脉血血气分析等指标完成剩余量。
3）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液（复方乳酸氯化钠溶液等渗盐水）、白蛋白及血浆等胶体溶液。
4）输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100～150ml，随后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。
例题2
等渗性缺水患者，给予补充液体治疗应首选（E）
A.10%葡萄糖 B.5%葡萄糖盐水 C.5%碳酸氢钠
D.5%葡萄糖 E.平衡盐溶液
【重点梳理】
等渗性脱水 即细胞外液减少而血钠正常，其特点是水钠成比例丢失、血容量减少但血清Na+浓度和血浆渗透压仍在正常范围内。治疗如下。
（1）原发病治疗：十分重要，若能消除病因，则脱水将很容易纠正。
（2）补液：等渗性脱水治疗可静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等血容量不足表现者，需从静脉快速输注以恢复其血容量。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。
（3）预防低钾血症：一般在血容量补充使尿量达40ml／h后，补钾即应开始。
例题3
等渗性缺水的常见病因是（B）
A.糖尿病昏迷 B.急性肠梗阻 C.给予高浓度要素饮食
D.肺炎高热 E.长期应用利尿剂
【重点梳理】
等渗性脱水的病因 任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时间内均属等渗性脱水。临床常见病因如下。
（1）消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。
（2）体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。
（3）大量抽放胸腔积液、腹腔积液，大面积烧伤等。等渗性脱水如不及时处置，患者可以通过不显性蒸发或呼吸等途径不断丢失水分而转变成高渗性脱水。如果补充过多低渗液体，则可转变为低渗性脱水和低钠血症。
例题4（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）(https://www.daowen.com)
女性，40岁。因急性肠梗阻频繁呕吐，出现口渴、尿少、脱水征，血压偏低。
Ⅰ.该患者的脱水类型是（A）
A.等渗性脱水 B.原发性脱水 C.继发性脱水
D.高渗性脱水 E.低渗性脱水
【重点梳理】
等渗性脱水的临床表现
（1）症状：有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。
（2）体征：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。若在短期内体液丧失量达到体重5%，即丧失25%细胞外液，患者则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重6%～7%时（相当于丧失细胞外液的30%～35%），则有更严重休克表现。
Ⅱ.为该患者进行液体疗法，静脉滴注应选用的液体是（A）
A.复方氯化钠 B.0.3%氯化钾 C.5%葡萄糖液
D.5%葡萄糖盐水 E.右旋糖酐
【重点梳理】
等渗性脱水的补液治疗 平衡盐溶液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂，目前常用平衡盐溶液有乳酸钠与复方氯化钠混合液，以及碳酸氢钠与等渗盐水混合液两种。
Ⅲ.在纠正此患者脱水的过程中，应特别注意发生（A）
A.低钾血症 B.低钠血症 C.低氯血症
D.低镁血症 E.低钙血症
【重点梳理】
1.等渗性脱水的诊断 多数患者有消化液或其他体液大量丧失病史，失液量越大、失液持续时间越长，则症状越明显。因此，依据病史和临床表现常可确定诊断。实验室检查可发现血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容，均明显增高。血清Na+、Cl-等一般无明显降低，尿比重增高，动脉血血气分析可判别是否有酸、碱平衡失调存在。
2.治疗注意事项 在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。
例题5
治疗高渗性脱水理想的液体是（D）
A.5%碳酸氢钠液 B.10%葡萄糖液 C.0.9%氯化钠液
D.0.45%氯化钠液 E.平衡盐溶液
【重点梳理】
高渗性脱水 即细胞外液减少合并高血钠，其特点是失水多于失钠，血清Na+＞150mmol／L，血浆渗透压＞310mOsm／L，细胞外液量和细胞内液量都减少，又称低容量性高钠血症。
（1）病因。
1）摄入水分不足，临床上多见于进食和饮水困难等情况，如食管癌致吞咽困难、重危患者给水不足。
2）水丧失过多，如高热、大量出汗、甲状腺功能亢进及大面积烧伤，均可通过皮肤丢失大量低渗液体。
3）呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失。
4）中枢性或肾性尿崩症时均可经肾排出大量低渗性尿液，使用大量脱水剂如甘露醇、葡萄糖等高渗溶液，以及昏迷患者鼻饲浓缩的高蛋白质饮食，均可因为溶质性利尿而导致失水。
5）任何原因引起的过度通气，可经呼吸道黏膜不显性蒸发加强，丢失不含电解质的水分。
（2）临床表现。
1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状，缺水量为体重2%～4%。
2）中度缺水：有极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进等表现，缺水量为体重4%～6%。
3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡。缺水严重者有心动过速、体温上升、血压下降等症状。
（3）治疗：治疗原则是积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常，若有液体持续丢失，应予以持续性补充。
1）严重症状性高钠血症通常分两个阶段治疗。首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏，包括补充持续的水丢失。所需补充液体量应根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，然后按每丧失体重1%补液400～500ml计算，总补水量还应该包括不显性失水、尿和胃肠道失水量。能进食者可以口服；无法口服的患者，可静脉输注5%葡萄糖溶液。
2）注意事项：①纠正高渗性脱水速度不宜过快，一般不超过0.5～1.0mmol／（L·h），以避免快速扩容导致脑水肿。②治疗期间应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整后续补给量。③高渗性脱水者体内总体钠是减少的，只不过是由于失水多于失钠，故在纠正脱水过程中，应适当补充钠。