二、工作尖的选择

二、 工作尖的选择

无论是工作尖的材质、结构还是其形状及几何形态都是为工作尖的实际工作效能来服务的。因此在进行洁刮治时，要根据实际的需求挑选适合当时工况的工作尖进行操作。挑选工作尖时需要考虑的要素基于以下几点：①牙面沉积物；②牙面及根面的解剖结构；③天然牙、牙冠和种植体。

鉴于多数国人的口腔卫生保健状况及牙周维护的意识不强，很多患者往往是数十年才行第一次牙周洁刮治，其牙面沉积物的量通常较多。首次洁治时往往费时费力且让患者感觉不舒适。正确选择合适的工作尖（或工作尖的组合）有助于提高诊疗的效率和改善患者的就医舒适度。如前文所述，大块的牙石往往需要工作尖产生较大的敲击力才能将其粉碎和剥离。而工作尖的作用力通常只与工作尖的质量（直径）和工作尖的位移振幅（功率）有关。因此，在应对大块牙石时，通常需要选择较粗直径的工作尖，在较大的功率下予以去除（当然功率的选择仍需要考虑患者的耐受度和患牙的敏感程度，以及过大的作用力对牙釉质和牙本质的损伤）。而对于少量牙石或者只是为了去除根面上的菌斑，由于需要的作用力较小，且较小的作用力和较细的工作尖有助于边刮治、边探查，因此只需要选择细工作尖，就可以在低功率的状态下完成。

牙冠和根面的解剖形态决定工作尖的形状（工作尖有效区域的外形）及工作尖的几何形态的选择。对外形曲度小或较为平坦的冠和根面，选择截面为圆角矩形和圆形的“L”形工作尖均能够获得较好的治疗效果。但需要注意的是，如果只是为了去除根面上的菌斑，选择截面为圆形的工作尖更好，因为在相同直径下，截面为圆形的工作尖对根面的损伤更小。而对曲度较大的冠根面，尤其是后牙的邻面凹陷区，则应选择截面为圆形，且有效区域为弧形弯曲的“S”形工作尖，因为具有反角的“S”形工作尖有利于有效区域进入邻面，有效区域为弧形且截面为圆形的工作尖能更好地与凹陷的根面贴合。

除此之外，选择超声工作尖之前，首先需要考虑的是洁刮治的对象是什么，同时依据对象选择工作尖的材质。对多数的冠和天然牙，其在工作尖的选择上无明显差异。但如果这名患者既往有烤瓷冠崩瓷的风险（尤其对于颈部的唇侧边缘），则在选择工作尖时，应使用有效区域包被有橡胶的细工作尖，并在低功率的状态下进行洁刮治。而对种植体，为保护基台和种植体表面涂层不被磨损，则应使用有效区域包被橡胶的金属工作尖或者碳纤维的工作尖进行操作。而一些经特殊处理的工作尖，如有效区域包被有金刚砂颗粒的工作尖（类似于超声的根管口锉）（图2-12），由于对根面的磨损较大，一般只用于膜龈手术或GTR手术（引导性组织再生术）的根面预备，主要用于去除根面的毒素和玷污层，又或者为未来牙龈移植物提供特殊的浅凹状根面外形。由于损伤是不可逆的，因此这种工作尖在工作区的操作时间、侧向压力和操作范围有较为严格的限制，操作此类工作尖时，需进行一定时间的体外操作培训和结果评价。