超声牙周刮治和手工牙周刮治的差异

二、超声牙周刮治和手工牙周刮治的差异

现代牙周刮治的目标是破坏菌斑生物膜并保存牙骨质。菌斑生物膜的破坏可通过机械和激光设备完成，机械设备包括手动器械和超声器械。基于对现代牙周刮治术目标的认识，下面将比较使用超声牙周刮治和手工牙周刮治实现该目标的效率、优势和局限性，以便为患者提供最佳的治疗方案。

（一）沉积物去除效率

牙周炎是菌斑生物膜引起的宿主炎症反应，从而导致牙周组织的降解破坏。治疗牙周疾病必须降低龈下菌斑生物膜和牙石的存在水平，使其与牙周健康相适应。但沉积物去除水平因人而异，其与宿主的免疫系统，以及是否存在牙周病危险因素相关。因此，与致力去除沉积物相比，使用可靠措施尽量去除病原菌、充分降低患者牙周沉积物的方法更为可靠。

1.清除牙石

大量研究显示，非手术治疗虽然可以去除大量牙石，但是通常无法完全去除。一些研究尝试比较手动器械和超声器械去除牙石的能力，但由于去除牙石的方法及治疗前后牙石探查方法等无法标准化，因此比较较为困难，研究者对不同器械清除牙石的能力的差异未能取得共识。但大多数研究结果显示，手动器械去除牙石的能力与超声器械去除牙石的能力相当。Breininger等人通过对60颗计划拔除的患牙分组进行手动器械和超声器械处理，拔除后并检查根面沉积物及其含量。结果显示，手动器械与超声器械在牙石清除率上相同，二者残留牙石中无活细菌，表明两种器械方法处理后虽然不能完全去除牙石，但都能有效去除龈下根面细菌。Marda等人通过扫描电镜方法比较两种器械处理后根面残留牙石水平，结果显示两种器械处理后根面残留牙石水平无显著差异。

综上所述，手动器械与超声器械虽然都不能完全去除牙石，但是二者都能充分地去除牙石，且去除牙石的能力相当，均可达到消除牙周炎症的效果。

2.清除菌斑生物膜

早期研究显示，手动器械和超声器械都可有效去除牙周致病菌，但在清除根分叉区域的细菌时，超声器械更具优势。近期一项较新的研究通过应用DNA杂交技术评估手动器械和超声器械治疗后根面微生物的变化，研究结果与早期研究结果相符，表明二者在减少牙周细菌的能力上有可比性。

为了达到破坏菌斑生物膜的最佳效果，无论使用何种器械进行治疗，都需要工作尖的末端与牙面广泛地接触。在此方面，与手动器械相比，超声器械特有的尖端设计可以很自然地与牙面贴合，对清除菌斑生物膜具有更好的传导性，同时加上空穴作用和微声流的生物物理力使得对生物膜的破坏扩大到直接接触点以外。与手动器械相比，超声器械在牙菌斑破坏方面有显著优势。以上优势在根分叉区刮治表现得尤为明显。Hou等人的研究表明根分叉入口常常小于手动器械工作刃的宽度，这严重影响了手动器械进入根分叉区域的便捷性。Leon和Vogel比较了手动器械和超声器械在根分叉区刮治效果，结果显示虽在Ⅰ度根分叉区二者无显著差别，但在Ⅱ度和Ⅲ度根分叉区域，超声器械刮治占明显优势。

总之，大量研究显示手动器械与超声器械都可以充分破坏菌斑生物膜，但超声器械特有的尖端设计可提供较好的贴合性，结合超声刮治（空穴作用和微声流的生物物理力）的机制，在根分叉或牙根形态异常区域刮治时优势明显，可更彻底地破坏菌斑生物膜，让其达不到引起疾病的水平。

（二）临床症状的消除

牙周炎是由菌斑生物膜引起的感染性牙周疾病，可引起牙龈红肿出血、附着丧失、牙槽骨吸收、牙齿松动甚至脱落。临床上评估牙周炎存在和进展的典型指标包括探诊深度（probing depth，PD）、附着水平（attachment level，AL）及探诊出血（bleeding on probing，BOP）。虽然将所涉及患牙牙根的形态、根面沉积物的类型、具体器械类型及治疗者操作水平等这些标准化是比较困难的，但是仍可以使用一些通用的标准来比较不同刮治方式的有效性。已有大量研究用于比较手动器械和超声器械两种刮治方式对临床疗效改善的效果。

探诊深度是指龈缘至袋底的距离，与龈下菌斑生物膜和牙周炎症状况密切相关，是牙周治疗的重要依据。探诊深度变浅，医师和患者比较容易清洁龈下区域，降低了牙周病复发的可能性。无论是早期还是近期的研究，比较手动器械和超声器械治疗后平均探诊深度变化量的结果显示，二者效果几乎相同。但在临床上很少有龈缘刚好和釉牙骨质界相一致的情况，仅依靠探诊深度评估临床牙周炎症情况是不够的，临床上通常通过附着水平反映牙周附着丧失情况。

附着水平是指龈沟底或牙周袋底至釉牙骨质界的距离，可以比较客观准确地反映出牙周组织的破坏程度。与探诊深度相比，附着水平是更准确的指标。和探诊深度一样，大量研究显示，手动器械和超声器械刮治效果的附着水平相当。但临床上存在着影响附着水平探测精确性的干扰因素，如龈下牙石的干扰，邻面接触区及牙根角度过大所致的阻挡，复杂牙周袋及上颌磨牙腭侧根分叉过大的妨碍等。临床医师还应根据具体情况判断牙周组织的破坏程度。

如前文所述，龈下菌斑生物膜是牙周病的始动因子。牙周组织有炎症时毛细血管扩张增生，临床表现为牙龈颜色变得暗红或鲜红，质地松软无弹性，牙龈肿胀，牙龈缘边缘增厚，甚至肥大增生。牙龈增生促进菌斑堆积，加重炎症，探诊时牙龈容易出血。减轻炎症是牙周炎治疗的目标之一，探诊出血已被视为牙龈有无炎症的较客观的指标，并被临床医师普遍接受作为评估龈下炎症的方法。与探诊深度、附着水平等牙周病活性临床指标相似，大量研究也比较了使用手动器械和超声器械治疗后探诊出血的改善效果，结果显示二者探诊出血改善效果相当。

（三）牙体结构的保存

虽然研究显示手动器械刮治和超声器械刮治在探诊深度降低、临床附着获得、炎症减轻方面效果相当，但是牙周治疗的目标是消除疾病并尽量保存牙体组织，牙周病临床症状消除只是治疗的一部分，除此之外，还应考量何种治疗方式在治疗过程中能尽量保存牙体组织，避免过度治疗。(https://www.daowen.com)

1.根面损伤

由于测量技术存在差异、器械尖端的完整性不一、刮治动作的幅度及所用时间无法统一等，因此评估不同刮治方法对根面的损伤程度是比较困难的。尽管存在困难，但是许多研究结果已经日趋接近。

多年来，手动器械在工作尖上的设计并没有大的改变，有一个刃状边缘，主要用于去除根面沉积物和污染的根面牙骨质，并进行根面平整来达到治疗的目的。但是使用刃状器械在做到去除根面沉积物的同时，不去除根面牙骨质是比较困难的。在治疗过程中，需要操作者不断地调整手动器械工作端的角度使得刃状边缘与牙面贴合，但是最终只能破坏接触点上的生物膜，且工作刃与所治疗的牙面、沉积物或修复体表面在显微水平上会产生空隙，导致某些部分接受极少量的刮治而某些部分接受过量的刮治。手动器械工作端的设计及去除沉积物的机制决定了其在治疗过程中可能去除大量牙骨质（也包含部分牙本质），因此使用手动器械进行牙周刮治的最大缺陷在于会导致牙体组织被过度去除，引起牙本质敏感。

已有大量研究比较了手动器械和超声器械在治疗过程中牙骨质的去除量。许多结果一致显示，与使用超声器械相比，使用手动器械进行龈下刮治时会去除更多的牙骨质。Ritz等人在评估不同的刮治方法研究中，选用合适的力对90颗拔除的下前牙360个位点刮治12下后进行比较，结果显示使用超声器械刮治时平均牙骨质去除量为11.6 μm，而使用手动器械刮治的牙骨质去除量为108.9 μm，远远超过了使用超声器械的。Zappa、Vastardis等人的研究结果与此类似，都表明使用手动器械刮治时牙骨质去除量远远大于使用超声器械的。牙骨质去除量大会导致牙本质敏感，并使得细菌更易侵入牙本质小管中，刺激牙髓。

2.种植牙的刮治

当前种植修复已经成为牙列缺损修复的一种重要的手段，也是牙周炎患者失牙后进行修复的重要方法，应用越来越广泛。但种植体和天然牙一样，当菌斑生物膜聚集在种植体表面，也会引起种植体周支持组织的炎症，牙槽骨吸收，引起种植体周围组织病变（periimplant disease）。种植体周围组织病变包括可逆的种植体周围黏膜炎（peri-implant mucositis）（图3-4）和不可逆的种植体周围炎（peri-implantitis），前者只涉及软组织，后者不仅累及软组织还累及支持种植体的牙槽骨，若不及时治疗将导致持续的骨吸收，骨结合失败，种植体最终松动、脱落。

种植体周围组织病变的发生与菌斑生物膜相关，去除菌斑生物膜对于治疗和控制种植体周围炎症感染是必要的。研究显示，与天然牙相似，种植体表面的粗糙程度也会影响细菌的定植吸附，刮治时所造成的种植体表面的损伤也会影响种植体的生物相容性。与天然牙一样，希望在不损伤种植体表面的前提下，高效并尽可能多地去除种植体临床水平及显微水平上的菌斑生物膜。由于许多研究表明，金属手动刮治器及超声器械都会导致种植体或种植基台钛面发生不可逆的损伤，因此金属手动刮治器械和超声刮治器械不适用于种植体钛面的维护，这一观点已得到临床医师的广泛认可。近年来，已经研发了专用于种植体表面刮治的由碳纤维或带一次性塑料套制作的超声尖等（详见本书第七章）。

（四）工作效率

与手动器械相比，超声器械的另一个优势是可减少治疗时间，提高治疗工作效率。影响治疗时间的因素包括所治疗患牙牙根的形态、根面沉积物的特性、所用器械的类型及临床医师的治疗技术水平。因此，对于一颗牙刮治治疗所需时间的长短是无法确定的。然而，现在许多有关比较手动器械与超声器械所需时间（治疗取得成功）的研究发现，为获得较好的临床可接受的结果，应用超声器械刮治每颗牙时所用的时间可能较少。

（五）其他清创方法

目前，随着科技的发展、研究的深入，人们已研究出各种不同于传统治疗的微创治疗方法，在彻底清除菌斑的同时能够最大限度保留牙骨质。如将Er：YAG激光用于龈下菌斑的微创去除；通过牙周内窥镜在可视情况下进行牙周的微创治疗；使用龈下喷砂抛光治疗牙周炎，对软硬组织创伤较小，也有利于保留牙骨质；等等。

当今，仍有许多医师倾向于使用手动器械和超声器械相结合的方式进行牙周刮治。一方面的原因可能是由于长期以来的治疗经验使他们认为使用两种器械进行牙周刮治均各有优缺点，超声器械容易达到一些手动器械无法达到的部位，而手动器械能够将部分软组织的感染清除，二者可以相互补充。另一方面的原因可能是缺少针对超声器械的训练和指导资源。因此，可认为二者结合的疗效优于单独使用的疗效。从前文可知，超声治疗的优点和有效性可满足牙周刮治的需要，系统而规范化的超声治疗指导与训练不可或缺，可充分利用超声治疗的优点，从而实现现代牙周治疗的最终目标。

（黄永玲　钟泉　葛颂　闫福华）