内窥镜辅助下的超声牙周治疗的内容

一、内窥镜辅助下的超声牙周治疗的内容

牙周内窥镜辅助下的超声治疗包含非手术清创术和内窥镜辅助下的牙周微创手术。非手术根面清创术是指利用内窥镜显示器实时图像清晰地观察刮治的过程，有针对性地定点操作，避免不必要的损伤。以往为了获得平滑的根面，除了传统刮治和根面平整，还要用力反复平整，这样可能会导致牙体组织（如牙骨质）被过多地去除。有学者报道，细菌毒素可以定植在根表面，而不是内部，所以没有必要进行过度切削牙骨质，而应选择性去除龈下的沉积物，尤其对于难以刮治的部位，诸如牙根凹面、深牙周袋底部、多根牙根分叉等。这些部位在以往会影响龈下的彻底刮治和根面平整。一些学者清晰地放大了这些部位，借助内窥镜实时图像就可有效清除这些部位的牙结石，并避免损伤软组织导致感染。

Osborn等人研究发现，在检查残留结石时，牙周内窥镜比探查器械要好用。一些感觉光滑的表面区域可能还有遗留的少量结石，这是由于部分根面沉积物已经被抛光，而且解剖位置导致沉积物很难去除。研究表明，微观（视觉）确定结石总是优于触觉检测，内窥镜下检查到的牙根面结石77.4％是在使用探查器械时无法检测到的。Blue等人比较研究了有无内窥镜辅助情况下对210个位点进行根面平整的结果，结果显示，超过95％的根面沉积物和龋损都可用内窥镜检测到。这些研究表明，内窥镜可协助临床医生观察龈下沉积物和病理组织改变，具有高度的准确性。另外，Poppe等人研究发现，使用牙周内窥镜实现龈下的可视化检查时并不引起显著的疼痛和焦虑，可在非局部麻醉下进行。

在很多病例中，使用牙周内窥镜技术使牙周治疗变得舒适和有效，避免了牙周手术及其带来的不适和并发症。随着内窥镜技术的不断发展与进步，其在牙周疾病治疗中得到了广泛应用。它属于所谓的软（灵活）内镜，可用于辅助牙周诊断、辅助根面平整及辅助微创牙周手术。

（一）内窥镜辅助根面平整

大量研究表明，由于在封闭的牙周袋内，尤其是在牙周袋深度大于5 mm时，检查龈下的根面是有局限性的，因此也难以确定龈下治疗的彻底性。

牙周病的治疗及技术正朝着可视化、精细化、微创化的方向发展。有学者使用内窥镜进一步确定，炎症可根据牙周袋上皮的充血程度来衡量。与仅有菌斑生物膜存在的情况相比，覆盖着生物膜的龈下结石与60％以上的牙周袋壁炎症是直接相关的。这一点得到其他学者的认同。这也说明了清除结石对阻止牙周炎的发展是至关重要的。

使用牙周内窥镜可以以最小的创伤提高结石的去除率。Geisinger等人研究了15名受试者的100颗牙，牙周内窥镜辅助根面平整后拔除牙齿，使用立体显微镜、数码图像分析来确定剩余结石的比例，研究表明内窥镜可显著提高根面平整的结石去除率。Stambaugh研究发现，使用内窥镜治疗后3年，大多数位点临床指标均有改善，没有进一步附着丧失的增加及出血，炎症情况稳定。Kwan等人治疗了270例中到重度的牙周炎患者，结果显示所有牙齿的牙周探诊深度均有减少，尤其是后牙牙周袋的位置；很多牙齿在重新评估牙周袋时，探诊深度减少至5 mm及以下；55％初始牙周袋7～9 mm的磨牙，探诊深度减少超过5 mm。有研究发现，采用超声内镜龈下清创术结合全身使用抗生素，可使50％以上的牙齿探诊深度减少7～9 mm。Stambaugh等人的一项追踪了21个月的研究报道也表明内窥镜辅助治疗后探诊深度显著变化。多篇报道证明，牙周内窥镜的使用比传统根面平整可以取得更好的临床效果，辅助使用牙周内窥镜的使用可提高龈下沉积物和结石的可见性及清除率。研究表明，牙周内窥镜可以帮助医生确定慢性牙周疾病迁延不愈的因素。多篇研究及1篇Meta分析表明，牙周内窥镜治疗后残余结石量明显低于传统根面平整，但同时表明牙周内窥镜治疗更耗时。

内窥镜辅助的龈下清创是微创治疗，是牙周病患者非手术治疗的一种方法。2015年，美国牙医协会（American Dental Association，ADA）公布了一项系统回顾和Meta分析，其结论是，牙周内窥镜微创技术可辅助诊断和治疗慢性牙周炎及种植体周围疾病，且疗效良好。

（二）内窥镜辅助下刮治效果的组织病理学证据

Dragoo等人利用组织学评估闭合SRP后牙周组织的健康程度。其研究10名志愿者的20颗牙齿，经过单一的闭合根面平整，分别在1周、6周、8周、12周后切取块状组织，发现仍有剩余沉积物与持续的慢性软组织炎症，无成骨细胞的形成。Wilson等人评估了慢性重度牙周炎使用内窥镜辅助进行闭合根面平整去除结石和生物膜6个月后人类的组织学反应，结果显示，除1例（患者未能保持口腔卫生并重新开始吸烟）外，原有病变根面均已形成长上皮结合；组织学上未发现慢性炎症及新的龈下沉积物形成，并有骨修复的证据。这也表明彻底清除龈下沉积物在预防牙周炎复发中有重要的作用。

（三）内窥镜辅助根面平整代替手术治疗骨内缺损

应用内窥镜技术可提高骨内缺损的确切诊断和治疗的可能性。Krastev等人在未区分骨壁形态的病例中使用内窥镜辅助根面平整，结果表明可明显降低探诊深度。另外与传统根面平整相比，内窥镜治疗骨内缺损后的探诊深度、临床附着丧失水平（clinical attachment level，CAL）明显改善。这说明内窥镜用于治疗牙周疾病时，可促进骨内缺损修复。

单独使用微创内镜或辅助凝胶（凝胶Gel 40TM）用于治疗骨内缺损具有显著持续的效果。然而，通常这些非手术方法不足以完全促进病变愈合，特别是存在骨内缺陷时，医生可用各种骨诱导、骨引导的材料，如凝胶，以实现牙周再生。以下介绍几种牙周内窥镜治疗骨内缺损的方法。

1.超声-牙周内窥镜（ultrasonic periodontal endoscopy，UPE）方法

（1）在每次治疗之前，根据治疗牙齿和缺损的范围，局部注射麻醉药物。

（2）用超声工作尖刮治围绕骨内缺损的牙齿根面，去除菌斑生物膜和龈下牙结石。一般使用的超声工作尖类型为细的探针样工作尖。根表面的治疗部位要直达骨内缺损的底部和邻牙的骨缘，其在内窥镜的屏幕上是可见的，像围绕牙齿的一层细白线（硬骨板）。这种方法的目的是刺激牙周膜干细胞迁移。超声刮治后无须再对根面使用手工或抛光器械进行平整。

（3）用在温热生理盐水中浸泡的纱布压迫龈缘5～8分钟，从而确保薄层血凝块形成，起保持稳定、保护组织和促进形成新的结缔组织和上皮附着的作用。

2.再生牙周内镜（regenerative periodontal endoscopy，RPETM）技术

（1）重复超声-牙周内窥镜方法步骤。

（2）用24％EDTA Pref Gel®处理根面。

（3）应用牙周再生凝胶Emdogain®。

（4）龈下使用抗生素-强力霉素Periostat®。

3.改良再生牙周内镜治疗（modified regenerative periodontal endoscopy，MRPETM）

（1）重复超声-牙周内窥镜方法。

（2）使用牙周再生凝胶Gel40TM（Osteobiol®，意大利）进行牙周袋内处理。该凝胶是一种胶原蛋白基质（I型和Ⅲ型）与微粉化异种骨粉末（粒度直径300 μm）以后者占体积60％的比例混合。胶原蛋白凝胶成分包含在凝胶Gel40TM内，可以迅速和完全再吸收，也被赋予了特殊的抗炎、丰富营养和促进愈合的属性。(https://www.daowen.com)

上述治疗已经被证实有较多的优点：牙周内窥镜辅助的非手术牙周治疗可提高结石沉积物去除的能见度，进而减少牙龈炎症，比传统的非手术治疗残余结石要少，更好地改变探诊深度、CAL和牙龈退缩（GR）等临床参数。这项技术更容易掌握，有更少的禁忌证。如果加上移植材料，基于再生疗法的原理，可以得到更好的结果并可能形成新的牙周韧带。

（四）内窥镜辅助根面平整术用于多学科治疗

健康的牙周是口腔健康的基石，而成功的牙周治疗的维持是其他口腔治疗成功的基础。很明显，考虑到多学科治疗是牙科实践中不可或缺的一部分，牙科团队成员之间的合作至关重要。

虽然矫正治疗不会导致牙周附着丧失，但是在牙周有炎症时矫正可能导致进一步不可控制的牙周组织的破坏。此外，Takai等人研究表明，在感染部位手术更有可能产生菌血症。因此，必须在矫正手术治疗之前控制牙周炎症。控制炎症下的矫正治疗结果显示临床参数有显著改进。

Zhang等人报道牙周内窥镜辅助根面平整治疗后，探诊深度大于或等于4 mm的比例从24.7％下降为7.7％，BOP（+）从41.7％减少到26.2％。考虑使用的矫正装置，治疗的结果是可以接受的。此外，正畸治疗和手术治疗后结果显示，参数持续提高，平均探诊深度介于2.1～2.2 mm，BOP（+）从26.2％降为14.1％。结果表明，手术-正畸、内窥镜辅助下的牙周治疗可改善骨骼不和谐、面部轮廓，并有效控制牙周疾病。

（五）内窥镜辅助根面平整用于维护期治疗

牙周维护治疗（periodontal maintenance therapy，PMT），又称为牙周支持治疗，被认为是牙周序列治疗的中一个不可或缺的组成部分，显著地影响牙周炎预后。治疗结果的长期维护对医生和患者来说是一个挑战，临床上常在积极的牙周治疗后3个月进行重新评估。研究证明，对高危患者，菌斑生物膜的积聚会引发牙周炎。而内窥镜辅助治疗后，患者基线的高风险状况可随后改变为中等的风险，反映牙周炎没有复发，影像学检查发现牙槽骨高度得以维持，患者牙周情况控制稳定。

（六）内窥镜辅助手术治疗

成功再生手术的基础是彻底的根面清洁。若想获得有效的牙周再生，根面结石和其他沉积物必须完全去除，这对使用传统翻瓣术或微创方法获得再生过程都是至关重要的。微创牙周手术（minimally invasive periodontal surgery，MIPS）在1995年首次被Harrel等人描述，之后又进行了改良。MIPS实施的基本要求是保证血液供应的前提下尽量使用小的切口对组织进行谨慎地处理。目前，MIPS被证明可改善探诊深度和CAL。

相比传统翻瓣手术，微创方法可减少或消除手术后不适和牙龈退缩，多数患者易接受MIPS。但使用小切口清理牙根表面和处理牙周缺损，视野较差，只有良好的可视化环境才能保证越来越小的手术切口的成功运用。内窥镜可满足在所有类型的MIPS术中获得更好的可视化的需要。该设备在2013年第一次被描述，这种内窥镜与普通牙周内窥镜不同，被称为“光纤视镜”。前文提到的用于牙周非手术治疗的弹性玻璃内窥镜是先将图像传输到外接相机，再传输到显示屏上。而光纤视镜的图像信号传输方式与之不同，该设备顶端所配置的微型相机可以直接进入术区，可以直接将拍摄的图形通过光缆以电信号的形式传输至显示屏。由此就可以消除图像经光导纤维自术区传输至外接相机的过程中发生的图像质量的衰减。即在光纤视镜显示屏上观察到的图像质量比玻璃纤维内窥镜所捕捉到的图像色彩更真实，清晰度更高（图8-13）。

光纤视镜辅助下的牙周微创手术（V-MIS），即将内窥镜与MIPS结合使用。这种光纤视镜将原先安装于插入式套管顶端的微型相机改装到一个手柄上，以便医生能够将相机放置到已开放的微创牙周手术区域（图8-14）。手柄上设有一个碳纤维扩撑器，可以进行一定程度的旋转，可将V-MIS手术中的翻开的微小组织瓣撑开，以便保持良好的视野。光纤视镜与牙周内窥镜不同的一点还在于光纤视镜不是靠持续的冲洗来保持镜头的清洁，而是采用恒定的气流来维持镜头清洁。有了这种“镜头气流屏障”，就能够在手术操作中获得良好的视野，并持续地使用光纤视镜来观察视野内的情况（图8-14）。

有报道称使用V-MIS可产生理想的短期临床效果，所有位点术后探诊深度小于4 mm，也未引起牙龈退缩。有研究显示，使用V-MIS配合釉基质蛋白衍生物治疗骨内缺损，CAL平均可改善（4.9±1.7）mm，70％的骨缺损附着丧失重新获得大于或等于4 mm。应用V-MIS技术的专著报告了6～12个月满意的临床研究结果。Harrel等人给出采用V-MIS的长期（36～58个月）研究结果，显示V-MIS可显著改善平均探诊深度和CAL，而且没有明显的软组织退缩。这些临床指标改善的情况至少持续稳定了36个月，最长观察并稳定了58个月，且无术后感染、创口裂开、术区暴露或其他任何副反应。

V-MIS通常用于孤立的病损，操作要点如下。

（1）V-MIS切口由在牙齿邻面的沟内切口和一个连接两个沟内切口的水平切口组成，在颊或腭侧不做切口或翻瓣（图8-15）。

（2）应用小刮匙刮除肉芽组织，进一步暴露术区。

（3）仔细观察，往往在根面可见散布的结石。

（4）用刮治器或超声工作尖去除根面结石。

（5）配合使用EDTA去除牙石的微岛后，暴露光滑的根面。

（6）如果需要，可采用再生的方法进行治疗。

（7）关闭创面，可使用垂直褥式缝合龈乳头的基底部，缝线不压迫龈乳头的尖端，以维持龈乳头的原有高度。

以上操作可最大限度地减少术后组织的退缩，并维持良好的美观及功能。