第十二章　重度牙周炎序列化治疗临床病例解析

牙周炎特别是重度牙周炎的治疗，应遵循以菌斑控制为导向的牙周炎序列化治疗方案。在此过程中，需通过多学科联合治疗的途径去除牙周致病因素，并控制复发因素，达到保留患牙、改善功能、提高美学效果的目的。

牙周炎的序列化治疗包括牙周基础治疗（蓝色）、牙周手术治疗（红色）、正畸/修复联合治疗（深绿色）和维护治疗（黄色）四个阶段，以及可能贯穿整个治疗阶段的其他治疗（浅绿色）（图12-1）。了解患者每次诊治的内容有助于方案的实施。在牙周基础治疗阶段，牙周炎越严重，牙周袋越深，根面平整术的效果越差。因此，推荐对不同的患者或患牙位点，应进行个性化分析其是否需要重复刮治（2次或3次），特别对牙槽骨重度广泛性吸收、牙齿松动明显的牙列，在牙周基础治疗阶段根面清创越彻底，越有利于牙周炎的控制。对重度牙周炎的患者进行治疗时实时采集相关资料，有助于分析疾病进展过程和治疗效果。

第一节　病例一：重度广泛型侵袭性牙周炎序列化治疗

一、病例总结

患者×××，男，31岁，因“下前牙松动半年”就诊。患者多年来持续存在牙龈出血，刷牙及咬物时明显，未曾治疗，因近半年出现下前牙松动求诊。患者既往体健，否认有心血管、呼吸、消化、泌尿、内分泌等系统病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有外伤、手术、输血史，否认有食物药物过敏史；家族成员牙周健康状况不佳，未曾诊治。全身体格检查未见明显阳性体征。口腔专科检查：口腔颌面部基本对称，双侧颞下颌关节区无弹响、压痛，张口度、张口型正常。口内检查：牙列式17～27、37～48，牙间隙增宽，上、下前牙呈扇形移位，因疼痛无法咬合；口腔卫生状况差，可见大量软垢及龈上牙石；全口牙龈充血红肿，质地松软，龈缘破溃，右下后牙颊舌侧可见牙周脓肿，未扪及明显波动感，全口多数位点探及大于5 mm深袋，袋内探及大量龈下结石，BOP（+），探诊溢脓；全口牙牙体未见明显龋坏缺损；口内黏膜无溃疡及糜烂，各涎腺导管口无红肿，分泌液清亮；双侧颌下及颈部未触及肿大淋巴结。曲面体层片：全口牙槽骨水平型吸收达根长的2/3左右，下前牙牙槽骨吸收达根尖，26、36见疑似角形骨吸收。

根据患者的年龄与病变特点，初步诊断：①多发性牙周脓肿；②侵袭性牙周炎（重度广泛型）；③错畸形（安氏Ⅱ类，牙列间隙）。综合评估全口患牙预后较差。与患者沟通病情，告知患者治疗方案，患者选择行保守牙周治疗，暂缓拔牙。遂行牙周炎序列治疗，包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治及根面平整、药物治疗、咬合干预治疗及后续的维护期治疗，治疗过程中进行必要的牙周专科检查及影像检查，以评估治疗效果制订进一步的治疗方案。因该患者在常规牙周刮治后仍然存在广泛的深牙周袋，遂行牙周内窥镜辅助的龈下清创术。急性牙周炎得到控制后，对患者进行了咬合调整及下前牙的牙周夹板固定。患者经过为期7个多月的治疗，牙龈炎症情况极大改善，疼痛及咬合不适情况得到缓解，但因牙齿移位及使用牙周夹板固定，菌斑控制仍需加强，牙周情况也需要更长时间观察与维护，部分位点存在深牙周袋，不排除进行手术治疗的可能。

二、临床资料判断

（一）口腔检查

全口牙龈充血红肿，质地松软，部分龈缘破溃，全口多发性牙周脓肿。全口牙体未见明显龋坏缺损。牙间隙增宽，上、下前牙呈扇形移位，因疼痛无法咬合。全口多数位点探及大于5 mm深袋，袋内探及大量龈下结石，BOP（+），探诊溢脓。31松动Ⅲ度，12、32、41松动Ⅱ度，余牙松动0～Ⅰ度（图12-2）。

（二）影像学检查

全口牙槽骨水平型吸收达根长的2/3左右，下前牙牙槽骨吸收达根尖（图12-3）。

三、治疗方案及治疗过程

（一）治疗方案

方案一：建议患者拔除松动Ⅲ度、牙槽骨吸收至根尖且影像学上无再生有利条件的患牙，对全口余牙行牙周基础治疗后，评估余留牙的情况，行必要的手术治疗，存在继续拔除治疗效果不佳、预后无望的患牙的可能。而后行牙周-修复联合治疗或种植治疗。

方案二：暂缓拔牙，尝试保留目前评估预后不佳的患牙，行全口牙周基础治疗后再评估，行必要的内窥镜辅助下的龈下清创治疗或手术治疗，存在拔除治疗效果不佳、预后无望的患牙的可能。而后行牙周-修复联合治疗或牙周-正畸联合治疗。

患者强烈要求保留患牙，经与患者沟通，选择方案二。

（二）治疗过程

（1）口腔卫生指导，对出现波动感的牙周脓肿切开排脓。全口牙行龈上洁治，用氯己定含漱液控制菌斑微生物，减轻牙龈炎症。

（2）使用牙周超声治疗仪，进行全口龈下刮治及根面平整，用过氧化氢液冲洗，抛光；1周后进行复刮并联合药物治疗，口服阿莫西林（500 mg tid）+甲硝唑（400 mg tid），共7天。

（3）行2次SRP并联合药物治疗后，牙龈炎症状况好转，牙周脓肿消退。但牙龈呈暗红色，仍可探及龈下牙石。对该患者行Florida牙周电子探针探诊检查（简称Florida探查）。探查结果显示探诊出血阳性率为96％，95％的位点PD大于3.4 mm，81％的位点PD大于5.4 mm。考虑到该患者牙龈炎症明显，全口牙周袋深，常规牙周刮治无法有效去除深牙周袋内的牙石菌斑，建议患者行内窥镜辅助下的龈下清创治疗（图12-4、12-5）。

（4）对该患者全口牙在局部麻醉下，行内窥镜辅助下的牙周龈下清创，由于内窥镜辅助牙周治疗花费时间长，因此分次分区完成全口治疗。

（5）在完成内窥镜辅助下的牙周治疗后1个月复查。患者整体口腔卫生情况已有明显改善，但在下前牙舌侧龈缘可见软垢堆积，钙化牙石形成，全口牙龈恢复为粉红色，牙龈缘退缩至釉牙骨质界以下，充血水肿的龈乳头消退，暴露出更大的邻间隙。全口牙仍有不同程度松动，部分牙位出现牙齿敏感，对患者行牙周维护治疗、根面喷砂、脱敏治疗；同时，制作个性化金属牙周夹板行松牙固定，并进行咬合调整（图12-6）。

（6）1个月后完成牙周夹板制作与粘接，同时完成咬合调整。患者自觉咬合不适情况好转，咀嚼效率提高（图12-7）。

（7）3个月后复查，行口内照检查、影像学检查与Florida探诊复查（图12-8至图12-12）。牙龈未出现明显的炎症反应；影像学资料显示，与内窥镜辅助下的牙周治疗之前对比发现，部分位点有明显的硬骨板形成，在上、下前牙区域有骨密度与骨高度的升高；牙周探查结果显示，全口牙周情况极大地改善，表现为探诊深度的降低与附着水平的获得，探诊出血率降低，但仍然有部分牙位存在大于5.4 mm的深牙周袋，同时54％的位点牙周袋大于3.4 mm，牙周袋袋深出血比例并不高。与前一次复诊相比，下前牙区域仍然出现了钙化牙石。

四、病例分析

该病例在治疗方案上选择了保守的牙周非手术治疗，并在牙周基础治疗阶段采用了内窥镜辅助下的龈下清创术。对于在牙周刮治后仍然存在深牙周袋的情况，通常考虑在牙周袋底仍然存在菌斑聚集因素，通常是牙石，也可以是牙根的异常结构，如畸形根面沟等情况。因此，在牙周刮治后仍然存在深牙周袋的牙常采用翻瓣术，在直视下彻底去除牙周袋底残留的牙石或其他造成菌斑聚集的局部刺激因素。对于本病例，虽然经过2次SRP，但是由于在这两次治疗过程中均存在明显的牙周炎症，根面牙石的清除效果并不理想，彻底的龈下清创需要更多次的根面刮治，甚至包括可能的手术治疗。因此，选择使用内窥镜辅助下的龈下清创术，是一种更为微创保守的治疗方式，避免了对全口牙进行大面积翻瓣手术。内窥镜辅助下的牙周刮治可以取得比常规牙周刮治更低的牙石残留率，提高了牙周基础治疗的治疗效果。然而，内窥镜辅助下的牙周治疗会花费比常规SRP更长的治疗时间，需要患者与医生权衡选择。在对患者进行SRP的过程中，仅使用了超声治疗的方式，这在软组织炎症较明显的阶段是比较有利的选择。在内窥镜辅助治疗阶段，在高强度的照明和24～48倍的放大，以及可以直视的条件下，超声治疗能有针对性地对根面进行清创。

该患者在牙周炎症控制后，进行了包括咬合调整与牙周夹板松牙固定在内的干预治疗，这对患牙获得稳定良好的愈合环境是非常重要的。该患者由于长期患重度牙周炎，牙齿发生了松动、移位，其咬合受力方式发生了改变，正常咬合力量作用在非正常的牙与牙周支持组织上，将造成继发性创伤。而且通过影像检查可以发现，该患者下切牙的牙根长度与其他牙齿相比偏短，在发生相同的牙槽骨丧失的情况下，下切牙更容易出现松动与移位。因此，我们对这个病例选择使用牙周夹板进行固定并调整咬合，将下前牙连成一个整体，减小了牙齿的松动度，并共同分担咬合力量，行使咬合功能。本病例采用金属舌侧背板进行松牙固定，可以获得比SuperBond、流动树脂等更高的强度，以及更为持久稳定的固定效果。这有助于牙周基础治疗后新附着的形成与牙槽骨的修复重建。然而，在牙周夹板固定后，患者移位的下前牙更加难以进行菌斑控制，复查时出现了明显的牙石堆积，因此需要对患者进行针对性的口腔卫生指导。

本病例在最后一次复查时，仍然有54％的位点存在大于3.4 mm的牙周袋，局部位点达到6 mm，但深袋探诊出血的比例并不高，这意味着深牙周袋并未同时伴随着炎症，并不是我们采取手术治疗的适应证。后期需要对患者的咬合情况进行进一步的检查，去除早接触与干扰，排除咬合的原因，同时密切随访复查，监测牙周指标，以便及时进行干预。此外，该患者上前牙存在不同程度的松动，其中12松动Ⅲ度，后续可能需要对该患者上前牙进行进一步的调或松牙固定，并进一步建议患者拔除无咬合功能的48。

（江晟　李厚轩）

第二节　病例二：重度广泛型侵袭性牙周炎序列化治疗（牙周-牙髓-修复联合治疗）

一、病例总结

患者×××，男，27岁，因“上前牙脱落半日”于2017年4月25日来就诊。患者中午进食时上前牙脱落。有两年前于外院牙周治疗史，否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病，否认有药物过敏史，否认有出血性及传染性疾病。自述母亲有牙周炎病史。全身体格检查未见明显阳性体征。口腔专科检查：口腔颌面部基本对称，双侧颞下颌关节区无弹响、压痛，张口度、张口型正常。口内检查：牙列式18～12　21～28　38～48，上前牙重度深覆合，右侧第一恒磨牙远中错颌，左侧第一恒磨牙中性关系；全口口腔卫生状况不佳，牙面大量菌斑及软垢堆积，牙龈呈薄扇型，退缩至釉牙骨质界根方；11缺牙区牙龈松软红肿；12、21、32～42松动Ⅲ度，余牙松动Ⅰ～Ⅱ度；探及中至深度牙周袋及大量龈下牙石，BOP（+）。曲面体层片：全口牙牙槽骨呈混合型吸收；12、21、26MB、36、31、41、42、47M牙槽骨吸收至根尖区；15、14、25、37M、32、45、46D牙槽骨吸收至根尖的1/3；余牙牙槽骨吸收至根长1/3～1/2；38、48近中水平阻生。初步诊断：①侵袭性牙周炎（重度广泛型）；②上颌牙列缺损（11缺失）；③38、48阻生牙，18、28无功能牙；④错畸形（安氏Ⅱ类，第1分类，亚类）。

由于患者全口牙槽骨破坏严重，已达全口拔牙指征，建议患者至口腔种植科会诊，试行全口种植义齿修复或至口腔修复科会诊，试行全口活动义齿修复，但患者强烈拒绝拔牙，要求尽可能保留自体牙。因此，制订牙周、修复、牙体牙髓等多学科综合治疗方案，患者接受并积极配合治疗。主要治疗内容如下：①对患者进行个性化的口腔卫生指导，包括正确刷牙、牙线及牙缝刷的使用、口腔局部抗菌药物的使用等。②全口牙周行3次SRP+全身药物治疗（第一次SRP后口服阿莫西林+甲硝唑，共7天）。③32～42根管治疗+松动牙固定术+截冠（为上前牙预留修复空间）后试保留；全口牙调，后牙区临时连冠固定。④12、21拔除后前牙区过渡性活动义齿修复。⑤全口牙进行基础治疗后再评估，视情况制订手术治疗方案。⑥牙周维护期治疗。经过多学科综合治疗后随访两年，患者的口腔卫生状况在不断改善，牙周状况也逐渐好转。后期，还需要对患者的牙周条件进行进一步的综合评估，对治疗后炎症反复或加剧的患牙最终考虑行手术治疗或拔除。

二、临床资料

（一）口腔检查

术前口内照显示：上、下前牙呈重度深覆合。全口牙龈呈薄扇型，牙龈暗红、松软，多数位点牙龈退缩至釉牙骨质界根方。牙面可探及大量软垢，探及中至深度牙周袋及大量龈下牙石，多数位点BOP（+）。11缺失，缺牙区创口呈凹坑状。12、21伸长，12、21、42松动Ⅲ度，余牙松动Ⅰ～Ⅱ度（图12-13）。

11脱落数小时，缺牙区创口呈凹坑状，有少量渗血。前牙区重度深覆合，牙面菌斑指数（PLI）为3，牙石指数（CI）为3，牙龈指数（GI）为3。12、21伸长，12、21、32～42松动Ⅲ度，余牙不同程度松动Ⅰ～Ⅱ度（图12-14）。

（二）影像学检查

初诊曲面体层片显示：全口牙牙槽骨呈重度混合型吸收，12、21、26MB、36、31、41、42、47M牙槽骨吸收至根尖区；15、14、25、37M、32、45、46D牙槽骨吸收至根尖的1/3；38、48近中水平阻生（图12-15）。

三、治疗方案及治疗过程

（一）诊断

结合患者病史、口腔检查和影像学检查，初步诊断：

（1）侵袭性牙周炎（重度、广泛性）。

（2）上颌牙列缺损（11缺失）。(https://www.daowen.com)

（3）38、48阻生牙，18、28无功能牙。

（4）错畸形（安氏Ⅱ类，第1分类，亚类）。

（二）治疗方案

（1）种植科会诊，拔除全口天然牙，种植义齿修复。

（2）口腔修复科会诊，拔除全口天然牙，全口活动义齿修复。

（3）暂不拔牙，牙周、修复、牙体牙髓等多学科联合治疗。

患者拒绝拔牙，要求尽可能保留自体牙，并要求尽快行上前牙义齿修复解决美观问题。经过沟通，患者接受治疗后效果不佳拔除患牙的可能结果，因此暂定选择第三种治疗方案。

（三）治疗过程

治疗过程见表12-1。

1.口腔卫生指导

在患者治疗的不同阶段，告知患者病情并分析原因、可能的治疗方案及预后，提高患者对疾病的认识；教会患者不同时期的口腔维护方法，教会患者熟练掌握刷牙方法，牙线、间缝刷、单束刷、种植体维护牙刷（该牙刷也可用于天然牙，特别是舌倾、拥挤的下前牙）的使用方法（图12-6）。

2.32～42松牙固定+根管治疗+截冠，12、21拔除

龈上洁治后，32～42行SuperBond松牙固定，早期松牙固定的目的是为牙周治疗及根管治疗提供便利。

根管治疗过程：常规消毒下32～42用0.7％阿替卡因1.7 mL局部浸润麻醉，开髓，揭顶，以0.9％生理盐水冲洗，探及32～42均为双根管，拔髓不成形，测定根管工作长度，MTwo镍钛锉根管预备至25#，冲洗，隔湿，干燥，热牙胶根管充填，流动树脂垫底，Z350纳米树脂充填，截冠。

根尖片显示：牙槽骨吸收达根尖区，根尖区根周膜增宽，根管内高密度影像（图12-17）。

3.全口牙牙周基础治疗

全口牙行微创超声龈上洁治+SRP术，术后口服阿莫西林（500 mg tid）+甲硝唑（400 mg tid），共7天。

第一次SRP 1周后口内照显示：12、21已拔除，牙槽嵴菲薄，可见12、11、21牙槽窝呈凹坑状缺陷；下前牙区SuperBond固定完好，无松脱；全口牙龈红肿较前改善，牙面探及较多软垢，局部位点BOP（+），探及散在龈下牙石（图12-18）。

第一次SRP 1周后探查显示：患者27颗牙齿，一共探查162个位点，其中99个（61.1％）位点牙周袋袋深大于3.4 mm，21个（12.9％）位点出血，1个（0.6％）位点化脓；27颗牙有牙龈退缩，其中12颗牙牙龈退缩不小于3.0 mm；后牙Ⅰ～Ⅱ度根分叉病变；15颗牙有松动。44个（27.1％）位点菌斑滞留。（图12-19）

第二次SRP半个月后，全口口腔卫生状况明显改善，牙龈红肿消退，牙龈菲薄，呈薄龈生物型。上前牙已行活动性过渡义齿修复；下前牙松动牙固定良好。36根分叉暴露。（图12-20）

4.缺牙区过渡义齿修复+全口牙临时树脂连冠修复+咬合调整

牙周基础治疗5个月后口内照显示：全口口腔卫生明显改善，牙面探及散在软垢。上前牙过渡义齿修复。13～16、22～23、24～26、34～36、44～46临时树脂连冠固位良好，边缘临时黏结剂残留。（图12-21）

牙周基础治疗5个月后CBCT显示：32～42、26、36根周牙槽骨吸收至根尖区；上颌牙颊侧牙槽骨呈反波浪状破坏；下牙区牙槽骨高度水平降低（图12-22）。

Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查162个位点，其中有90个（55.6％）的位点牙周袋袋深大于3.4 mm，15个（9.3％）位点出血，2个（1.2％）位点化脓；7个（4.3％）根分叉病变；0颗牙松动。23个（14.2％）位点菌斑滞留。（图12-23）

5.牙周维护期治疗

牙周基础治疗8个月后，全口口腔卫生较好，上前牙可摘局部义齿修复，固位良好；前牙区深覆合已得到改善；全口牙龈呈薄龈生物型，牙龈退缩至釉牙骨质界根方，下前牙松动牙固定完好，余留牙临时连冠修复体密合，固位良好。38、48已拔除，拔牙创口愈合良好。（图12-24）

牙周基础治疗9个月，口腔卫生一般，龈缘处可见少量菌斑及软垢堆积，下前牙区可见钙化龈上牙石，牙冠部可见少量色素沉着。牙龈色红质韧，龈缘处略肿胀，BOP（+），多数位点可见牙龈退缩至根尖约1/3处。后牙区可探及牙周袋，袋内可探及散在龈下牙石。咬合检查未见明显合干扰及早接触。（图12-25）

牙周基础治疗9个月曲面体层片显示：牙槽骨广泛吸收至根尖约1/3处，根尖区牙槽骨密度较前增高，牙槽嵴顶可见骨白线形成。38、48已拔除，拔牙创口、牙槽骨恢复良好。（图12-26）

Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查了162个位点，其中有83个（51.2％）位点牙周袋袋深大于3.4 mm，16个（9.9％）位点出血，0个位点化脓；8个（4.9％）位点根分叉病变；0颗牙松动。24个（14.8％）位点菌斑滞留。（图12-27）

牙周基础治疗1年半，患者已行全口牙临时连冠固定，口腔卫生状况不佳，下前牙区、左上后牙、下后牙舌侧牙面探及大量菌斑和软垢，局部可探及钙化牙石；后牙区局部位点BOP（+）；上前牙唇侧牙槽骨较低平（图12-28）。进一步进行口腔卫生宣教，加用种植体维护牙刷进行下颌舌侧菌斑控制，并要求患者坚持定期复查、复治。

Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查了162个位点，其中有63个（38.9％）位点的牙周袋袋深大于3.4 mm，11个（6.8％）位点出血，0个位点化脓，7个（4.3％）位点根分叉病变；0颗牙松动。67个（41.4％）位点菌斑滞留。（图12-29）

牙周基础治疗2年曲面体层片显示：牙槽骨密度较前一阶段增高，牙槽嵴顶可见更明显的骨白线形成。（图12-30）

（四）治疗前后牙周探诊（Florida探查）比较

比较患者4次Florida探查结果（2017-06-01、2017-11-21、2018-03-21、2019-01-14）不难发现，患者探诊出血的位点在不断下降，由12.9％逐渐下降至6.8％，探诊袋深不小于3.4 mm的位点也由原来的61.1％逐渐下降至38.9％，根分叉病变由19％下降至11％。（图12-31）

（五）治疗前后影像学资料比较

比较患者治疗前及治疗后9个月和2年的曲面体层片（图12-32），可以发现患者治疗2年后骨密度的逐渐增高，同时获得骨高度的增加。

四、病情分析与讨论

（一）诊断鉴别

本病例患者年龄较小（27岁），且病程进展快；有严重的附着丧失和牙槽骨吸收，80％牙槽骨吸收近根尖；病变严重程度与局部刺激物的量不相符；除第一磨牙和切牙外，全口多数牙受累；磨牙区牙槽骨破坏以垂直型骨吸收为主；无明确引起牙周炎的全身性疾病；有家族聚集史。因此，与局限型侵袭性牙周炎、重度慢性牙周炎、反应全身疾病的牙周炎相鉴别，诊断为重度广泛型侵袭性牙周炎。

（二）治疗方案的选择与治疗过程

由于侵袭性牙周炎患者发病年龄较轻，且病情进展迅速，但对局部刺激因素的易感性较高，而且本患者的牙槽骨破坏情况比较严重，全口多数牙松动高达Ⅱ度甚至以上，80％的根周牙槽骨破坏近根尖区，已达到拔牙指征。故建议患者：①拔除全口牙，行全口种植义齿修复；②拔除全口牙，行全口活动义齿修复；③暂缓拔牙，行牙周、修复、牙体牙髓等多学科联合治疗。患者表达了强烈的保留自体牙的要求，拒绝拔牙，因此选择了牙周、修复、牙体牙髓等多学科的综合治疗。

在患者牙周基础治疗阶段，采用了以下措施：①个性化的口腔卫生指导；②多次微创SRP+全身用药（阿莫西林+甲硝唑）；③拔除无保留价值的上前牙12、21；④下前牙区行松动牙固定术+根管治疗术+截冠，余牙调合，以期解除患者的咬合创伤；⑤余牙进行牙周基础治疗后再评估。进行下前牙截冠的目的是改善患者前牙区的咬合状况，为上前牙的修复治疗预留空间。对松动牙固定的目的：①分散力，限制牙齿动度，增强牙的稳固性；②减轻牙周组织的创伤，使基牙充分发挥牙周组织的代偿能力，并使松牙得到生理性休息，促进组织愈合。意义：①预防牙齿的倾斜、移位，并保持邻面的接触关系；②防止牙间食物嵌塞，有利于牙周组织恢复健康；③提高患牙的咀嚼效能；④提高患牙的咀嚼效率。

在牙周基础治疗过程中，对患者采用了全身的抗生素治疗。侵袭性牙周炎非手术治疗合并全身用药时，应注意抗生素的选择和使用时机。有证据表明，侵袭性牙周炎患者，非手术治疗联合全身使用抗生素与单纯进行非手术治疗相比，前者产生更好的临床疗效，且有明显的趋势表明，阿莫西林+甲硝唑是最有效的抗生素组合。关于侵袭性牙周炎根面平整时是否联合全身应用抗生素的Meta分析显示，根面平整联合使用抗生素与单纯根面平整相比，探诊深度、临床附着水平和探诊出血均有显著差异，而且当联合使用阿莫西林+甲硝唑时，无论中等深度牙周袋（4～6 mm）还是深度牙周袋（不小于6 mm），在一年内的这种差异依然持续。非手术牙周治疗联合全身应用抗生素对侵袭性牙周炎的治疗产生了显著的附加效果。

由于患者的牙周炎症还未进入静止期，牙周状况的评估还未完成，因此将修复治疗阶段分为暂时修复阶段和永久修复阶段。暂时修复阶段包括对上前牙区的临时活动义齿修复和后牙区的临时连冠修复。同时，考虑到患牙较松动，能调动的牙周储备力不多，且存在不良的咬合接触，在制作临时连冠进行牙周夹板固定时，对临时连冠采取了调磨，降低颊舌径和牙尖高度的措施。暂时性牙周夹板戴入后，当组织对治疗反应良好，牙周组织显示有初步的修复或再生现象时，可考虑换用永久性夹板。永久性修复体戴用时机：牙周再生性手术（如引导再生术、植骨术）需3～6个月的观察时间，待牙周组织修复改建稳定后方可修复。但也有学者认为，应先固定，再进行手术。切除性手术（如牙龈切除术、牙冠延长术、分根术、半切术、截根术等）若只涉及牙周软组织则术后需4～6周的观察时间，牙龈位置稳定后开始修复；若涉及牙周骨组织则需8～12周的观察时间。因此，最好能够在手术后1～2周先戴临时修复体，永久性修复体最好在4～6周后再进行戴用。对于本患者，非手术治疗的实施已达到了控制炎症的目的，随访2年的结果显示组织对治疗反应良好，牙周组织已显示有修复和再生现象，可以考虑戴用永久性修复体。

（三）预后分析

比较术前、牙周基础治疗结束、牙周基础治疗5个月、牙周基础治疗8个月、牙周基础治疗18个月后的口内情况，以及初诊、牙周基础治疗11个月和牙周基础治疗2年的影像学资料对比，不难发现，患者的牙周卫生状况在不断改善，牙龈的炎症也在逐渐消退。在一定程度上证实了患者的依从性、牙周基础治疗联合全身用药、多学科联合治疗对侵袭性牙周炎的控制起到了重要的促进作用，患者的牙周状况没有向进一步恶化的趋势发展，也没有明显的牙髓症状，在目前的临时牙冠修复阶段，患者的功能有了进一步的改善，因此患者对治疗的依从性极高。后续的治疗应关注永久性修复方案，并需要关注患者的牙髓状态、咬合和颞下颌关节的变化。

（夏娇娇　李厚轩）

参考文献：

［1］孟焕新.临床牙周病学［M］.北京：北京大学医学出版社，2014.

［2］孟焕新.2018年牙周病和植体周病国际新分类简介［J］.中华口腔医学杂志，2019，54（2）：73-78.

［3］Rabbani G M，Ash M M，Caffesse R G.The effectiveness of subgingival scaling and root planing in calculus removal［J］.Journal of Periodontology，1981，52（3）：119-123.

［4］Kuang Y C，Hu B，Chen J，et al.Effects of periodontal endoscopy on the treatment of periodontitis：A systematic review and meta-analysis［J］.Journal of the American Dental Association，2017，148（10）：750-759.

［5］Stephen K.Harred，Thomas G.Wilson Jr.微创牙周治疗临床技巧与可视化技术［M］.闫福华，李厚轩，陈斌，译.辽宁：辽宁科学技术出版社，2016.