病情分析与讨论

（一）诊断鉴别

本病例患者年龄较小（27岁），且病程进展快；有严重的附着丧失和牙槽骨吸收，80％牙槽骨吸收近根尖；病变严重程度与局部刺激物的量不相符；除第一磨牙和切牙外，全口多数牙受累；磨牙区牙槽骨破坏以垂直型骨吸收为主；无明确引起牙周炎的全身性疾病；有家族聚集史。因此，与局限型侵袭性牙周炎、重度慢性牙周炎、反应全身疾病的牙周炎相鉴别，诊断为重度广泛型侵袭性牙周炎。

（二）治疗方案的选择与治疗过程

由于侵袭性牙周炎患者发病年龄较轻，且病情进展迅速，但对局部刺激因素的易感性较高，而且本患者的牙槽骨破坏情况比较严重，全口多数牙松动高达Ⅱ度甚至以上，80％的根周牙槽骨破坏近根尖区，已达到拔牙指征。故建议患者：①拔除全口牙，行全口种植义齿修复；②拔除全口牙，行全口活动义齿修复；③暂缓拔牙，行牙周、修复、牙体牙髓等多学科联合治疗。患者表达了强烈的保留自体牙的要求，拒绝拔牙，因此选择了牙周、修复、牙体牙髓等多学科的综合治疗。

在患者牙周基础治疗阶段，采用了以下措施：①个性化的口腔卫生指导；②多次微创SRP+全身用药（阿莫西林+甲硝唑）；③拔除无保留价值的上前牙12、21；④下前牙区行松动牙固定术+根管治疗术+截冠，余牙调合，以期解除患者的咬合创伤；⑤余牙进行牙周基础治疗后再评估。进行下前牙截冠的目的是改善患者前牙区的咬合状况，为上前牙的修复治疗预留空间。对松动牙固定的目的：①分散力，限制牙齿动度，增强牙的稳固性；②减轻牙周组织的创伤，使基牙充分发挥牙周组织的代偿能力，并使松牙得到生理性休息，促进组织愈合。意义：①预防牙齿的倾斜、移位，并保持邻面的接触关系；②防止牙间食物嵌塞，有利于牙周组织恢复健康；③提高患牙的咀嚼效能；④提高患牙的咀嚼效率。

在牙周基础治疗过程中，对患者采用了全身的抗生素治疗。侵袭性牙周炎非手术治疗合并全身用药时，应注意抗生素的选择和使用时机。有证据表明，侵袭性牙周炎患者，非手术治疗联合全身使用抗生素与单纯进行非手术治疗相比，前者产生更好的临床疗效，且有明显的趋势表明，阿莫西林+甲硝唑是最有效的抗生素组合。关于侵袭性牙周炎根面平整时是否联合全身应用抗生素的Meta分析显示，根面平整联合使用抗生素与单纯根面平整相比，探诊深度、临床附着水平和探诊出血均有显著差异，而且当联合使用阿莫西林+甲硝唑时，无论中等深度牙周袋（4～6 mm）还是深度牙周袋（不小于6 mm），在一年内的这种差异依然持续。非手术牙周治疗联合全身应用抗生素对侵袭性牙周炎的治疗产生了显著的附加效果。(https://www.daowen.com)

由于患者的牙周炎症还未进入静止期，牙周状况的评估还未完成，因此将修复治疗阶段分为暂时修复阶段和永久修复阶段。暂时修复阶段包括对上前牙区的临时活动义齿修复和后牙区的临时连冠修复。同时，考虑到患牙较松动，能调动的牙周储备力不多，且存在不良的咬合接触，在制作临时连冠进行牙周夹板固定时，对临时连冠采取了调磨，降低颊舌径和牙尖高度的措施。暂时性牙周夹板戴入后，当组织对治疗反应良好，牙周组织显示有初步的修复或再生现象时，可考虑换用永久性夹板。永久性修复体戴用时机：牙周再生性手术（如引导再生术、植骨术）需3～6个月的观察时间，待牙周组织修复改建稳定后方可修复。但也有学者认为，应先固定，再进行手术。切除性手术（如牙龈切除术、牙冠延长术、分根术、半切术、截根术等）若只涉及牙周软组织则术后需4～6周的观察时间，牙龈位置稳定后开始修复；若涉及牙周骨组织则需8～12周的观察时间。因此，最好能够在手术后1～2周先戴临时修复体，永久性修复体最好在4～6周后再进行戴用。对于本患者，非手术治疗的实施已达到了控制炎症的目的，随访2年的结果显示组织对治疗反应良好，牙周组织已显示有修复和再生现象，可以考虑戴用永久性修复体。

（三）预后分析

比较术前、牙周基础治疗结束、牙周基础治疗5个月、牙周基础治疗8个月、牙周基础治疗18个月后的口内情况，以及初诊、牙周基础治疗11个月和牙周基础治疗2年的影像学资料对比，不难发现，患者的牙周卫生状况在不断改善，牙龈的炎症也在逐渐消退。在一定程度上证实了患者的依从性、牙周基础治疗联合全身用药、多学科联合治疗对侵袭性牙周炎的控制起到了重要的促进作用，患者的牙周状况没有向进一步恶化的趋势发展，也没有明显的牙髓症状，在目前的临时牙冠修复阶段，患者的功能有了进一步的改善，因此患者对治疗的依从性极高。后续的治疗应关注永久性修复方案，并需要关注患者的牙髓状态、咬合和颞下颌关节的变化。

（夏娇娇　李厚轩）