治疗方案及治疗过程
（一）诊断
结合患者病史、口腔检查和影像学检查，初步诊断：
（1）侵袭性牙周炎（重度、广泛性）。
（2）上颌牙列缺损（11缺失）。
（3）38、48阻生牙，18、28无功能牙。
（4）错
畸形（安氏Ⅱ类，第1分类，亚类）。
（二）治疗方案
（1）种植科会诊，拔除全口天然牙，种植义齿修复。
（2）口腔修复科会诊，拔除全口天然牙，全口活动义齿修复。
（3）暂不拔牙，牙周、修复、牙体牙髓等多学科联合治疗。
患者拒绝拔牙，要求尽可能保留自体牙，并要求尽快行上前牙义齿修复解决美观问题。经过沟通，患者接受治疗后效果不佳拔除患牙的可能结果，因此暂定选择第三种治疗方案。
（三）治疗过程
治疗过程见表12-1。
表12-1 治疗过程
1.口腔卫生指导
在患者治疗的不同阶段，告知患者病情并分析原因、可能的治疗方案及预后，提高患者对疾病的认识；教会患者不同时期的口腔维护方法，教会患者熟练掌握刷牙方法，牙线、间缝刷、单束刷、种植体维护牙刷（该牙刷也可用于天然牙，特别是舌倾、拥挤的下前牙）的使用方法（图12-6）。
图12-16 各种口腔卫生维护工具（牙刷、单束刷、间隙刷、种植体维护牙刷）
2.32～42松牙固定+根管治疗+截冠，12、21拔除
龈上洁治后，32～42行SuperBond松牙固定，早期松牙固定的目的是为牙周治疗及根管治疗提供便利。
根管治疗过程：常规消毒下32～42用0.7％阿替卡因1.7 mL局部浸润麻醉，开髓，揭顶，以0.9％生理盐水冲洗，探及32～42均为双根管，拔髓不成形，测定根管工作长度，MTwo镍钛锉根管预备至25#，冲洗，隔湿，干燥，热牙胶根管充填，流动树脂垫底，Z350纳米树脂充填，截冠。
根尖片显示：牙槽骨吸收达根尖区，根尖区根周膜增宽，根管内高密度影像（图12-17）。
图12-17 下前牙区根尖片
3.全口牙牙周基础治疗
全口牙行微创超声龈上洁治+SRP术，术后口服阿莫西林（500 mg tid）+甲硝唑（400 mg tid），共7天。
第一次SRP 1周后口内照显示：12、21已拔除，牙槽嵴菲薄，可见12、11、21牙槽窝呈凹坑状缺陷；下前牙区SuperBond固定完好，无松脱；全口牙龈红肿较前改善，牙面探及较多软垢，局部位点BOP（+），探及散在龈下牙石（图12-18）。
图12-18 第一次SRP 1周后口内照
第一次SRP 1周后探查显示：患者27颗牙齿，一共探查162个位点，其中99个（61.1％）位点牙周袋袋深大于3.4 mm，21个（12.9％）位点出血，1个（0.6％）位点化脓；27颗牙有牙龈退缩，其中12颗牙牙龈退缩不小于3.0 mm；后牙Ⅰ～Ⅱ度根分叉病变；15颗牙有松动。44个（27.1％）位点菌斑滞留。（图12-19）
图12-19 第一次SRP 2周后Florida探查结果
第二次SRP半个月后，全口口腔卫生状况明显改善，牙龈红肿消退，牙龈菲薄，呈薄龈生物型。上前牙已行活动性过渡义齿修复；下前牙松动牙固定良好。36根分叉暴露。（图12-20）
图12-20 第二次SRP半个月后口内照
4.缺牙区过渡义齿修复+全口牙临时树脂连冠修复+咬合调整
牙周基础治疗5个月后口内照显示：全口口腔卫生明显改善，牙面探及散在软垢。上前牙过渡义齿修复。13～16、22～23、24～26、34～36、44～46临时树脂连冠固位良好，边缘临时黏结剂残留。（图12-21）
图12-21 牙周基础治疗5个月后口内照
牙周基础治疗5个月后CBCT显示：32～42、26、36根周牙槽骨吸收至根尖区；上颌牙颊侧牙槽骨呈反波浪状破坏；下牙区牙槽骨高度水平降低（图12-22）。
图12-22 牙周基础治疗5个月后CBCT
Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查162个位点，其中有90个（55.6％）的位点牙周袋袋深大于3.4 mm，15个（9.3％）位点出血，2个（1.2％）位点化脓；7个（4.3％）根分叉病变；0颗牙松动。23个（14.2％）位点菌斑滞留。（图12-23）
图12-23 牙周基础治疗5个月后Florida探查结果
5.牙周维护期治疗
牙周基础治疗8个月后，全口口腔卫生较好，上前牙可摘局部义齿修复，固位良好；前牙区深覆合已得到改善；全口牙龈呈薄龈生物型，牙龈退缩至釉牙骨质界根方，下前牙松动牙固定完好，余留牙临时连冠修复体密合，固位良好。38、48已拔除，拔牙创口愈合良好。（图12-24）
图12-24 牙周基础治疗8个月后口内照
牙周基础治疗9个月，口腔卫生一般，龈缘处可见少量菌斑及软垢堆积，下前牙区可见钙化龈上牙石，牙冠部可见少量色素沉着。牙龈色红质韧，龈缘处略肿胀，BOP（+），多数位点可见牙龈退缩至根尖约1/3处。后牙区可探及牙周袋，袋内可探及散在龈下牙石。咬合检查未见明显合干扰及早接触。（图12-25）
图12-25 牙周基础治疗9个月后口内照
牙周基础治疗9个月曲面体层片显示：牙槽骨广泛吸收至根尖约1/3处，根尖区牙槽骨密度较前增高，牙槽嵴顶可见骨白线形成。38、48已拔除，拔牙创口、牙槽骨恢复良好。（图12-26）
图12-26 牙周基础治疗9个月后曲面体层片
Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查了162个位点，其中有83个（51.2％）位点牙周袋袋深大于3.4 mm，16个（9.9％）位点出血，0个位点化脓；8个（4.9％）位点根分叉病变；0颗牙松动。24个（14.8％）位点菌斑滞留。（图12-27）
图12-27 牙周基础治疗9个月后Florida探查结果
牙周基础治疗1年半，患者已行全口牙临时连冠固定，口腔卫生状况不佳，下前牙区、左上后牙、下后牙舌侧牙面探及大量菌斑和软垢，局部可探及钙化牙石；后牙区局部位点BOP（+）；上前牙唇侧牙槽骨较低平（图12-28）。进一步进行口腔卫生宣教，加用种植体维护牙刷进行下颌舌侧菌斑控制，并要求患者坚持定期复查、复治。
图12-28 牙周基础治疗1年半后口内照
Florida探查显示：患者有27颗牙齿，共探查了162个位点，其中有63个（38.9％）位点的牙周袋袋深大于3.4 mm，11个（6.8％）位点出血，0个位点化脓，7个（4.3％）位点根分叉病变；0颗牙松动。67个（41.4％）位点菌斑滞留。（图12-29）
图12-29 牙周基础治疗1年半后Florida探查结果
牙周基础治疗2年曲面体层片显示：牙槽骨密度较前一阶段增高，牙槽嵴顶可见更明显的骨白线形成。（图12-30）
图12-30 牙周基础治疗2年、松牙固定后20个月曲面体层片
（四）治疗前后牙周探诊（Florida探查）比较
比较患者4次Florida探查结果（2017-06-01、2017-11-21、2018-03-21、2019-01-14）不难发现，患者探诊出血的位点在不断下降，由12.9％逐渐下降至6.8％，探诊袋深不小于3.4 mm的位点也由原来的61.1％逐渐下降至38.9％，根分叉病变由19％下降至11％。（图12-31）
图12-31 Florida探查结果
（五）治疗前后影像学资料比较
比较患者治疗前及治疗后9个月和2年的曲面体层片（图12-32），可以发现患者治疗2年后骨密度的逐渐增高，同时获得骨高度的增加。
图12-32 初诊与治疗2年后影像学资料对比