慢性根尖周炎的临床表现和诊断
慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis）是指根管内由于长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。常因牙髓坏死、牙髓坏疽、牙髓治疗失败和急性根尖周炎未彻底治愈引起。根尖周组织所受到的这种损害又是可以被修复的，一旦根除了根管内的病原刺激物，根尖部的炎症肉芽组织就会转化成纤维结缔组织，成骨细胞活动产生新骨，修复已破坏了的牙槽骨，重建牙周膜。慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，病变类型可有根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
【临床病理】
1.根尖周肉芽肿 根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎中最常见的一种病变类型。根尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞和少量中性粒细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。这种以炎症性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎即为根尖周肉芽肿（periapical granuloma）。根尖周肉芽肿大小和形态不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。
2.慢性根尖周脓肿 慢性根尖周脓肿是局限于根尖周区的慢性化脓性炎症。随着病程的进展，炎症性肉芽组织的体积不断增大，病变中央的组织细胞发生坏死、液化，形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，称为慢性根尖周脓肿（chronic periapical abscess），又称为慢性牙槽脓肿。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。根据是否有窦道形成，临床上分有窦型慢性根尖周脓肿和无窦型慢性根尖周脓肿两种。有窦型根尖周脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道，从窦道口往外排脓，不易转化为急性炎症。而无窦型根尖周脓肿容易转化为急性根尖周脓肿。
3.根尖周囊肿 根尖周囊肿是有上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的根尖周病变。根尖部的炎症肉芽组织内有发育期间遗留的牙周上皮剩余，在慢性炎症的长期刺激下，其增殖为上皮团块或上皮条索。增生的上皮团块中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，形成小囊腔，囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿（periapical cyst）。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。
根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变。
4.根尖周致密性骨炎 当根尖周组织受到轻微、缓和、长时间的慢性刺激，而机体抵抗力很强时，根尖部的牙槽骨不发生破坏，反而表现为骨质的增生，形成围绕根尖周围的一团致密骨。肉芽肿也可呈现修复性反应，炎症减轻，吸收处骨质重新沉积，骨小梁增生，骨髓腔缩小，骨髓被纤维组织取代，故称为根尖周致密性骨炎。多发生在年轻患者的下颌后牙，对健康无害，不需治疗，可认为是机体的一种防御性反应。
【临床表现】
1.症状 一般无明显的自觉症状；有的患牙可有咀嚼不适感，咬合无力。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。
2.检查
（1）患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾病。
（2）牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。
（3）患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。
（4）有窦型慢性根尖周炎者可查及窦管开口。龈窦常呈粟粒大小的乳头形状。在皮肤表面开口的窦管（皮窦）多为黄豆大小的肉芽肿样。挤压窦管有时可有脓液溢出，也有窦管口呈假性闭合的状态。应注意窦管与患牙的关系。窦管口大多数位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面，也有开口于患牙舌、腭侧牙龈者，偶尔还可见有开口位于远离患牙根处，如上颌第二磨牙的窦管有时开口于上颌尖牙或前磨牙根尖部相对应的牙龈处。此时应通过认真仔细的检查找出窦管与患牙的关系，必要时可自窦管口插入诊断丝拍摄X线片以确定窦管的来源，以免将窦管口附近的健康牙误诊为患牙。根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大小到鸡蛋大小。小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时，可见患牙根尖部的牙龈处呈半球体隆起，不红，扪诊时有乒乓感，富有弹性。囊肿过分增大时，因周围骨质吸收并压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。
（5）X线检查显示出患牙根尖区有骨质变化的影像。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点（图5-12）。
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图5-12 慢性根尖周炎病变的X线表现
（a）根尖周肉芽肿；（b）慢性根尖周脓肿；（c）根尖周囊肿
①根尖周肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，一般直径不超过1 cm。
②慢性根尖周脓肿：透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。
③根尖周囊肿：较小者在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。
③根尖周致密性骨炎：表现为根尖部骨小梁致密紊乱，边缘不清晰，骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，多见于下颌后牙。
【诊断要点】
（1）自觉症状不明显，可出现牙龈脓包。
（2）患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。
（3）患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。
（4）病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。
由于慢性根尖周炎的各种类型单纯依据临床表现是很难区别的，即使借助X线检查，也并不容易准确分辨。再加上根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿所采用的治疗原则和方法都是相同的，因此，在临床上并无必要将上述3种类型的根尖周病变加以准确的区分，诊断时统称为“慢性根尖周炎”即可。
根尖周致密性骨炎的患牙在临床上一般没有任何自觉不适症状，也没有反复肿痛史，只有在进行X线检查时才偶然发现，无须治疗。
【鉴别诊断】 依据X线检查结果对慢性根尖周炎进行诊断时，必须结合临床表现，以与那些非感染性的根尖区病损相鉴别。例如，非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物，在X线片上的表现与各型慢性根尖周炎的影像尤其是较大的根尖周囊肿的影像极为相似。这些疾病与慢性根尖周炎的主要鉴别点是病变所涉及患牙的牙髓活力多为正常，仔细观察X线片可分辨出根尖部牙周膜间隙与根周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
（黎秋兰 杜凤芝）