急性根尖周病的临床表现和诊断
急性根尖周炎（acute periapical periodontitis）指的是自根尖周牙周膜由浆液性炎症反应至根尖周组织的化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的过程。急性根尖周炎的进展是一个连续的过程：由浆液期逐步发展为化脓期的根尖脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿，还可能会发展成为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还可能会恶化成颌骨性骨髓炎。病变的进展虽然为一连续的过程，但由于侵犯的范围不同，可以划分为几个阶段，每一个不同的发展阶段的临床表现各有特点，应急处理方法也不尽相同。在根尖周组织的炎症发展过程中，由于渗出、水肿造成的局部压力的聚集和炎症介质的化学作用，临床上以患牙及其周围组织的肿痛为主要表现。原发性急性根尖周炎较少见，临床上多为慢性根尖周炎的急性发作。
成人的急性根尖周炎多是由牙髓病变致使牙髓组织大部分或全部坏死后，根管内的感染物质通过根尖孔作用于根尖周组织，引起局部组织发生的炎症。此外，也可由根管的机械或化学刺激引起，少数也可因外伤或咬合创伤所致。后者多为活髓牙，其临床表现和治疗原则也与前者略有不同。乳牙和年轻恒牙罹患牙髓炎时，由于患牙根尖孔较粗大，牙髓组织血运丰富，感染易扩散，在牙髓炎的早期便可合并急性根尖周炎的发生。
（一）急性浆液性根尖周炎
【临床病理】 急性浆液性根尖周炎（acute serous periapical periodontitis）又称为急性根尖周炎的浆液期，是根尖周炎发生的初期。主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、出血，渗出物以血浆为主，局部组织呈现水肿，随即有多形核白细胞浸润。此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。
急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短，如果细菌毒力强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，则很快发展为化脓性炎症；反之，如果细菌毒力弱，机体抵抗力较强，炎症渗出又得到了引流，则可转为慢性根尖周炎。
【临床表现】
1.症状 主要为患牙咬合痛。这是因为根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。患牙初期只有发木、浮出发胀感、咬合时患牙与对颌牙早接触等不适感。此时，一般无自发痛或只有轻微钝痛，有时患者还可诉有咬紧患牙反而稍感舒服的感觉，这是因为渗出物较少，咬合的压力可暂时缓解局部血管的充血状态，使根尖周膜因组织水肿所形成的压力得到减轻所致。当病变继续发展，根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高，患牙浮出和伸长感逐渐加重，出现自发性、持续性钝痛。咬合时不仅不能缓解疼痛，反而因咬合压力增加了根尖部组织的负担，刺激了神经，引起更为剧烈的疼痛。患者因而不愿咀嚼，影响进食。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。
2.检查
（1）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾病，或可查到深牙周袋，牙冠变色。
（2）牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对牙髓活力测验可有反应，甚至出现疼痛。
（3）叩诊疼痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。
（4）患牙可有Ⅰ度松动。
（5）X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。
【诊断要点】
（1）患牙有典型的咬合疼痛症状。
（2）对叩诊和扪诊的反应。
（3）对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。
案例导入
患者，男，36岁，司机。主诉：左下牙肿痛三天。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感。三天前咀嚼食物后疼痛，开始咀嚼轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：否认重大疾病史。
检查：左下6
面龋深及髓，无探痛；松动Ⅲ度；叩痛（+++），根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38℃。余牙检查无特殊情况。
病例分析与思考：
1.对该患者的诊断是什么？诊断依据是什么？
2.应与哪些疾病进行鉴别？
（二）急性化脓性根尖周炎
【临床病理】 急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎的化脓期，多是由急性浆液期发展而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。此阶段通常称作急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）或急性根尖周脓肿（acute periapical abscess）。
在急性根尖周脓肿阶段，白细胞，尤其是多形核白细胞浸润增多，根尖周中的炎症细胞被细菌及其产生的毒素破坏致死。细胞溶解液化并积聚形成脓液，分解、坏死的白细胞释放出组织水解酶（如胶原酶），致使牙周韧带破坏。最初，脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内，炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，此阶段称为根尖脓肿阶段（图5-6（a））。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，其必向根尖周围更广泛的区域扩散，并从组织结构较薄弱处突破。积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出：通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓；通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓；通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓。
1.通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓 炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨内蔓延，脓液穿过骨松质到达骨外板再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚，造成局部压力增高，此阶段称为骨膜下脓肿阶段（图5-6（b））。当骨膜下的脓液积聚达到相当的压力时，骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿（图5-6（c））。此时疼痛明显减轻，但软组织水肿更明显。最后脓肿破溃，脓液排出，急性炎症缓解，转为慢性炎症。
图5-6 急性化脓性根尖周炎发展的三个阶段
（a）根尖脓肿阶段；（b）骨膜下脓肿阶段；（c）黏膜下脓肿阶段
上述排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型的排脓途径。这种排脓途径较为复杂，并常伴发颌面部蜂窝织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系十分密切，临床上可见到以下四种排脓途径（图5-7）。
图5-7 急性化脓性根尖周炎的第1种排脓方式的4条途径
①穿通骨壁突破黏膜；②穿通骨壁突破皮肤；③突破上颌窦壁；④突破鼻底黏膜
1）穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙多从骨的唇、颊侧穿出，在口腔前庭形成骨膜下脓肿或黏膜下脓肿。若患牙的根尖偏向舌（腭）侧，或为上颌后牙的腭根，脓液则可穿过舌、腭侧骨板在固有口腔中排脓。破溃于口腔黏膜的排脓孔久不愈合则形成窦道，称为龈窦或龈瘘。
2）穿通骨壁突破皮肤 有少数病例根尖部的脓液不在口腔内排脓，而是穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖脓肿有时可穿通颏部皮肤，形成颏窦；上颌尖牙的根尖脓肿可向同侧眼眶的内下方皮肤排脓，形成面窦；下颌磨牙的根尖部脓液也可排放于颊部皮肤，形成颊窦。
3）突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当上颌窦处于低位时，上述牙尤其是上颌第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖部分就可能被包被在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎，可累及上颌窦而并发上颌窦炎，甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓（图5-8）。这种情况在临床上较为少见。
4）突破鼻底黏膜 当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成脓肿，破溃后向鼻腔内排脓（图5-9）。这是一种极为罕见的排脓途径。
图5-8 上颌后牙突破上颌窦壁
图5-9 上颌前牙突破鼻底黏膜
2.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态（图5-10）。患有急性根尖周炎的成人患牙很难同时具备这三个条件，因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流，在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。
3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近，脓液易从该薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道（图5-11）。在脓液经此途径引流的过程中，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重了牙周病病变，使患牙更为松动，甚至导致患牙脱落。在临床上经此通路进行引流的还有另一种情况，即乳牙发生根尖脓肿时。由于儿童的牙周膜组织较为疏松，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散，从龈沟排出。但是，此时患者机体正处于生长发育阶段，修复再生的能力较强，患牙又不伴有牙周病，当局部的急性炎症被消除并经完善的治疗后，遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。(https://www.daowen.com)
【临床表现】 在急性化脓性根尖周炎的病理过程中，依脓液相对聚集区域的不同，临床上亦分别表现为各具特点的三个阶段，即根尖脓肿、骨膜下脓肿以及黏膜下脓肿。
1.根尖脓肿
1）症状 患牙出现自发性强烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合时患牙先接触并引起剧痛，患者因而不敢对
。
2）检查
（1）患牙叩痛（++）～（+++），牙齿松动Ⅱ～Ⅲ度。
图5-10 急性化脓性根尖周炎经根尖孔向冠方排脓
图5-11 急性化脓性根尖周炎经牙周膜从牙周袋排脓
（2）根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀；扪诊感轻微疼痛。
（3）相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
（4）牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对牙髓活力测验可有反应，甚至出现疼痛。
（5）若由急性浆液期发展而来的，根尖周组织X线影像无明显异常表现或仅有牙周间隙增宽；若由慢性根尖周炎转化而来，X线片则显示有根尖周骨质破坏透射区（详见慢性根尖周炎相关内容）。
2.骨膜下脓肿
1）症状 患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，因骨膜坚韧、致密，脓液集聚于骨膜下所产生的压力很大，病程至此，疼痛达到最高峰，病期多已3～5日，患者感到极度痛苦。患牙更觉浮起、松动，即使是不经意地轻触患牙，如说话时舌、颊部碰触患牙，亦感觉疼痛难忍。患者常诉因疼痛逐日加剧而影响睡眠和进食，还可伴有体温升高，身体乏力、失眠、烦躁等全身症状。
2）检查
（1）患者呈痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38℃。末梢血象白细胞计数多在1.0万～1.2万/mm3。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。
（2）患牙叩痛明显（+++），松动Ⅲ度，根尖区牙龈潮红、肿胀，黏膜转折处变浅、变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
（3）严重病例可出现颌面部蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。如上切牙可引起上唇肿胀；上颌前磨牙及磨牙可引起眶下、面部肿胀；下颌牙可引起颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可导致张口受限，甚至引起口底蜂窝织炎。
骨膜下脓肿又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎，此时，局部症状极为明显，但全身症状仍较轻。若全身症状加重，则应高度警惕，防止出现颌骨骨髓炎和败血症等严重并发症。
3.黏膜下脓肿
1）症状 由于黏膜下组织较疏松，脓液到达黏膜下时，压力已大为降低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状缓解，体温及白细胞计数均有下降。
2）检查
（1）患牙叩痛（+）～（++），松动Ⅰ度。
（2）根尖区黏膜的肿胀已局限，移行沟黏膜呈半球体隆起，扪诊时，有轻度压痛，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。有些病例所属淋巴结仍可触及，有压痛。
【诊断要点】 主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。在根尖脓肿阶段，其持续性跳痛可与浆液期相鉴别。骨膜下脓肿阶段，疼痛极为剧烈，根尖部红肿明显，叩诊能引起剧烈疼痛，且可伴有全身症状。发展到黏膜下脓肿阶段时，则疼痛有所减轻，且黏膜下肿胀明显而局限。急性根尖周炎从浆液期到化脓期的三个阶段是一个移行过渡的、逐渐发展的过程，不能截然分开，在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查做出各阶段的诊断是至关重要的，因为各阶段都有其相应有效的应急处理措施。
继牙髓病而来的急性根尖周炎，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。
【鉴别诊断】
1.急性根尖周炎与急性牙周脓肿的鉴别 牙周脓肿多是患牙出现涉及多个牙面的深牙周袋，或牙周袋迂回曲折，而位于牙颈部的袋口软组织较紧窄时，导致位于牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流，而于袋壁软组织内形成的局限性肿胀。多发生在牙周炎的晚期，一般为急性过程。在临床上表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球体的肿胀突起，肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。但是，由于急性根尖周脓肿（急性牙槽脓肿）与急性牙周脓肿的感染来源和炎症扩散途径不同，因此，两者在临床上的表现是有区别的，鉴别点通常也是较明确的。前已述及，急性根尖周脓肿的患牙多由于牙体疾病（如龋病）继发牙髓感染，终至根尖周组织发生炎症性病变，炎症以根尖部为中心并向周围的牙周组织蔓延扩散。而急性牙周脓肿的感染源为牙周袋内的病原体，在临床上，患牙除具有急性脓肿的表现外，还有牙周袋形成、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙齿松动等牙周炎的表现。但是，有时患牙同时合并有牙周和牙髓、根尖的病变，如急性根尖周炎在根尖脓肿发生后经牙周膜向牙龈沟排脓，或有长期牙周炎病史的患牙在发生牙周脓肿的同时，感染已经逆行引起了牙髓坏死，甚至出现牙周的骨质破坏与根尖区的病变相连通。在这些情況下，临床上有时易将两者混淆，增加鉴别的困难。
鉴别的思路可从病史和检查结果来获得（表5-8）：急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的牙体缺损（如龋洞）和（或）曾有过牙痛史、牙髓治疗史；急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看，可以循着牙体—牙髓—牙周组织的顺序进行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性、牙髓的活力、有无深牙周袋、脓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情况和区域对于明确诊断有很大帮助。总之，两者的鉴别诊断应通过仔细地询问病史，全面的牙体、牙髓和牙周组织的检查并辅以X线片来进行综合分析。
表5-8 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别
续表
2.急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别 主要鉴别要点在于自发痛的特点、是否能准确定位患牙、牙齿松动与否、牙髓活力及X线检查（表5-9）。
表5-9 急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别
案例导入
患者，男，65岁，退休。
主诉：右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷、热痛史，曾在外院治疗过，1个月前进食时将治疗过的牙齿咬断。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾病史。
检查：右上5残根，根管外露，探诊不通，叩诊（-）。右上4颈部楔状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷、热测无反应，叩诊（+），松动Ⅰ度。X线示两根尖周均有透射影像，直径0.5 cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X线片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
病例分析与思考：
1.该患者的主诉牙是哪颗？其诊断是什么？诊断依据是什么？
2.应与哪些疾病进行鉴别？