三、病历书写
1.首诊病历 在记录一般病历各项内容（姓名、性别、出生年月、出生地、民族、籍贯、职业、邮编、地址、电话、门诊号、X线片号、就诊日期等）之后，记录所采集的各项病史，并记录前面所述各项牙周检查内容的结果。格式及简要要求如下。
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
牙周检查所获得的各项结果：包括牙周检查的各项内容结果，简要归纳如下。
口腔卫生状况：菌斑、软垢、牙石的量与分布。
其他不良刺激物：不良修复体，食物嵌塞等。
牙龈组织情况：牙龈的色、形、质、出血（包括探诊出血）情况，有无溢脓、牙龈退缩、附着龈过窄等。
不同牙的探诊深度（袋深度）、有无附着丧失及附着丧失的量以及牙周袋的位置、范围等。
磨牙有无根分叉病变，若有，其程度如何。
牙齿有无松动和移位。
咬合关系：关系有无异常、有无咬合创伤等。
如有X线片，则应观察并描述牙周组织在X线片上的表现。如果尚无X线片，则拍片后在复诊时观察并描述X线片的表现。
其他口腔、颌面部情况以及口腔黏膜、牙体疾病、牙列缺损、修复体情况等，必要的化验检查或活检结果。
诊断：
初步治疗设计：
处理：记录当日处理内容
签名：
复诊时间
2.复诊病历
复诊（主诉）：上次治疗后的反应及存在的主要问题。
检查：治疗后牙周组织的愈合情况，目前存在的问题。
治疗计划有无改变。
处理：记录当日处理内容。
签名：
复诊时间
［病历示例一］
初诊，日期
患者，女性，22岁，学生。
主诉：刷牙出血一年余，加重一周伴口腔异味。
现病史：患者一年前刷牙时牙龈有少量出血，出血可以自行止住。自认为是“上火”，曾自服牛黄上清丸、维生素C及头孢拉定片未见明显效果。近1周出血加重，晨起有口腔异味，故来我院就诊。无特殊嗜好，每日刷牙2次，每次1～3 min，横刷法。
既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。
家族史：父母身体健康。
口腔检查：口腔卫生不良，牙面沉积大量软化，牙石（+）。牙龈呈暗红色，牙龈边缘肿胀，龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟探诊深度为2～3 mm，未探及附着丧失。松动度（-），叩痛（-），咬合关系正常。
辅助检查：血象检查未见异常，X线片显示全口牙槽骨未见吸收。
初步诊断：慢性龈炎。
治疗计划：
（1）口腔卫生宣教：掌握Bass刷牙方法、牙线使用方法等。
（2）牙周基础治疗：龈上洁治术。
（3）定期复查：牙周治疗后，每隔3～6个月定期复查。(https://www.daowen.com)
处理：
（1）口腔卫生宣教：指导Bass刷牙方法、牙线使用方法。
（2）超声波龈上洁治，3%H2O2冲洗，抛光，上碘甘油。
医师签字：※※※
［病例示例二］
初诊，日期
患者，女性，48岁。
主诉：牙龈出血10年，牙齿咀嚼无力、松动半年。
现病史：患者10年前刷牙时即有牙龈出血，未引起重视，自服中药（药品名称不明），未到医院治疗，近半年来，自感牙龈出血加重，牙根酸软，咀嚼无力，牙齿松动，故来我院就诊。无特殊嗜好，每日刷牙2次，每次1～3 min，横刷法。
既往史：否认肝病、血液病、糖尿病、高血压等慢性病史，否认药物过敏史。
家族史：家人身体健康，无类似疾病。
口腔检查：口腔卫生差，牙面沉积大量软化，牙石（++）。全口牙龈呈暗红色、肿胀，质地松软，表面光亮，探诊易出血，探及牙周袋4～9 mm，探及附着丧失4～7 mm。下颌第二磨牙松动Ⅱ度，上颌第一磨牙松动Ⅰ度，根分叉病变为Ⅱ度。咬合关系未见异常，未见咬合创伤。全口曲面体层片示：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收为根长1/2～2/3，下前牙可见大量龈下结石。
初步诊断：慢性牙周炎。
治疗计划：
（1）口腔卫生宣教：掌握Bass刷牙方法、牙线使用方法等。
（2）牙周基础治疗：龈上洁治、龈下刮治，根面平整。
（3）待牙周基础治疗炎症控制后，下颌第二磨牙可行松动牙固定术。
（4）待牙周基础治疗炎症控制后复查，对于牙周袋仍在5 mm以上或仍有探诊出血的牙位可选择牙周翻瓣术，对于上颌第一磨牙可行牙周组织再生手术。
（5）定期复查：牙周治疗后，每隔3～6个月定期复查。处理：
（1）口腔卫生宣教：指导Bass刷牙方法、牙线使用方法。
（2）超声波龈上洁治，3%H2O2冲洗，抛光。
（3）1周后复查。
医师签字：※※※
［复诊病例一］
复诊，日期
主诉：刷牙出血略缓解，牙齿仍有松动。
口腔检查：口腔卫生一般，牙面见有少量软垢及龈下结石。全口牙龈仍呈暗红色，质地松软，表面光亮，探诊易出血，探及大量龈下结石。
治疗处理：
（1）口腔卫生宣教：再次指导Bass刷牙方法、牙线使用方法。
（2）超声波龈下刮治，3%H2O2冲洗，抛光。
（3）1周后复查。
医师签字：※※※
［复诊病例二］
复诊，日期
主诉：刷牙出血略缓解，牙齿仍有松动。
口腔检查：口腔卫生一般，牙面见少量龈下结石。全口牙龈略呈暗红，质地松软，表面光亮，探诊出血，探及根面粗糙及龈下结石。
治疗处理：
（1）口腔卫生宣教：再次指导Bass刷牙方法、牙线使用方法。
（2）超声波龈下刮治，根面平整，3%H2O2冲洗，抛光。
（3）1周后复查。
医师签字：※※※