牙周病的手术治疗
牙周病手术治疗的主要目的是彻底消除病灶，创造良好的牙周环境，恢复牙周组织的美观和功能。手术治疗属于第二阶段治疗，必须在牙周基础治疗后进行。术前应充分考虑手术适应证、禁忌证，对于全身状况欠佳或处于妊娠早期或月经期的患者，手术治疗均应暂缓，待全身情况改善后再进行治疗评估。
（一）牙龈切除术
牙龈切除术主要用于切除肥大或增生的牙龈组织或中度牙周袋、修整牙龈不良外形、重建牙龈外形等。
1.适应证
（1）牙龈肥大或增生，经完善的基础治疗未消除者。
（2）中度牙周袋或假性牙周袋，骨吸收未超过牙根的1/3者。
（3）备洞或冠桥修复时，牙龈覆盖过多，影响修复者。
（4）智齿冠周炎盲袋形成，阻生智齿萌出可建立咬合，切除龈片有利于牙的萌出者。
（5）牙龈瘤或妨碍进食的妊娠瘤，在恰当手术时机者。
2.非适应证
（1）未彻底进行牙周基础治疗，牙周组织有炎症者。
（2）伴有骨下袋而需做骨修整者。
（3）牙周袋过深，超过膜龈联合者。
3.手术步骤
（1）常规麻醉、消毒、铺巾。
（2）测定牙周袋的深度。用牙周探针测量，牙周袋底用印记镊在牙龈表面做标记。
（3）用手术刀在距标记线根方2～3 mm的牙龈处切开，与牙体长轴成45°角斜形切至龈袋底。
（4）完整去除切断的牙龈组织，用龈乳头刀切断龈乳头。
（5）刮除残留的肉芽组织和牙石，修整龈缘至接近正常生理外形。
（6）冲洗，压迫止血，放置牙周塞治剂。
（二）翻瓣术
翻瓣术是用手术的方式切除牙周袋内壁，并翻起牙龈黏骨膜瓣，在直视条件下刮净龈下牙石和肉芽组织，修整牙槽骨，将牙龈复位、缝合，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅、促进新附着形成目的的方法。
1.适应证
（1）深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后，牙周袋深度仍大于等于5 mm，且探诊出血者。
（2）牙周袋超过膜龈联合，不宜做牙龈切除者。
（3）需修整骨缺损或行植骨术、牙种植术者。
（4）根分叉病变，需在直视下平整根面者或截根者。
2.手术步骤
（1）常规麻醉、消毒、铺巾。
（2）切口 应根据手术目的、需暴露牙面和骨面的程度、复瓣水平来设计。
①水平切口：指沿龈缘及龈沟底所做的近远中向的切口，一般需包括术区患牙及左右各1个健康牙齿。先做内斜切口，即在龈缘1～2 mm处进刀，刀片与牙面成10°角，刀尖指向根方，刀片以提插方式逐颗牙移动，每次插入均达牙槽嵴顶，做此切口的目的为切除炎症组织和袋内壁上皮。然后做沟内切口，将刀片从袋底切入直达牙槽嵴顶，目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离。最后做牙间水平切口，将刀片与牙面垂直，水平切断已被分离的袋壁组织。除颊、舌面外，重点深入邻间隙，从颊舌向将欲切除的龈乳头断离牙面。
②纵形切口：为更好暴露牙根和骨面，常在水平切口的近中端或两端做纵形切口，切口应位于邻牙轴角处的附着龈或超过膜龈联合。一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合及愈合。
（3）翻瓣及平整 翻起全厚黏骨膜瓣，暴露病变区，用宽的镰形洁治器刮除已被分离的领圈状袋内壁和肉芽组织，然后在直视下刮除根面的牙石，仔细平整根面。
（4）修整及复位 修剪掉龈瓣内面残留的肉芽组织和上皮，用生理盐水冲洗创口，将龈瓣复位。根据手术的目的和龈瓣复位的水平，分原位、根向、冠向及侧向4种复位。
（5）缝合与塞治 龈乳头用间断缝合法或悬吊缝合法缝合，纵切口多采用间断缝合，缝合后创面用牙周塞治剂覆盖。
3.术后护理 术后可用冰袋置术区6 h，以减轻术后水肿。刷牙时勿刷手术区，可含漱，适当应用抗菌药物。1周后拆线。术后6周内勿探测牙周袋，以防破坏新附着。
4.翻瓣术后的组织愈合
（1）愈合过程 翻瓣术后24 h，龈瓣与牙面间有血凝块，大量白细胞渗出。术后1～3日，上皮爬行至龈瓣边缘并达牙冠。术后1周，结合上皮附着于牙根面，瓣下血凝块被结缔组织与肉芽组织代替，术后2周，胶原纤维开始形成并与牙面平行。术后3～4周，上皮与结缔组织的构建均已完成，龈沟内有正常上皮附着，结合上皮形成，牙槽嵴以上的牙龈纤维呈功能性排列。
（2）愈合方式
①新附着形成：指原来已暴露在牙周袋中的病变牙根的表面有新的牙骨质形成，同时伴有新的牙周膜纤维长入，这些纤维束的另一端埋入新形成的牙槽骨内。新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋的冠方，为牙周组织较理想的修复方式。
②长上皮结合：翻瓣术后复位的袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面间被一层长而薄的上皮所隔开，该上皮只与牙根面紧贴，而非有机结合。在牙菌斑控制良好的情况下，长结合上皮结合处牙龈可长期保持健康。由于根面有上皮覆盖，新附着不能形成。
（3）利于新附着形成和组织愈合的措施
①彻底切除袋内壁上皮。
②术中少暴露骨面或缩短暴露时间。术后龈瓣严密覆盖骨面以减少骨吸收。
③根面平整彻底，尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维。
④保护血凝块，术后防止感染，保持良好的口腔卫生习惯。
（三）袋壁刮治术
袋壁刮治术是用手术的方式清除牙周袋壁的感染病变组织并尽可能保留牙龈组织、减轻创伤程度，促进牙周新附着形成的方法。
1.适应证
（1）牙周袋较深，不需做骨修整或骨成形者。
（2）牙周袋涉及牙面少。
2.器械 同前。
（1）将刮匙伸入牙周袋底，一侧刃缘紧贴袋内壁，由袋底向冠方刮除袋壁感染的肉芽组织。
（2）操作时，将一只手指抵紧牙周袋壁外的牙龈组织面，用于支撑和保护，这样既有利于刮治操作，又可通过指感掌握刮治的深浅、厚度，避免刮穿牙龈而造成损伤。
（3）袋壁冠方仍与牙龈相连的感染肉芽组织，可用眼科小弯剪伸入袋内少许，进行修剪。
（4）用温生理盐水反复冲洗，去除袋内刮下的细小肉芽组织，减少出血，清洁术野。
（5）压迫牙龈，使刮除后的袋内壁与牙根面密贴，外敷牙周塞治剂，保护创面。术后一周内勿用术区牙齿咀嚼食物，使用含漱剂，保持口腔卫生；术后一周，拆除牙周塞治剂，加强自我口腔保健，以后定期复查。
（四）引导性组织再生术
引导性组织再生术是在翻瓣术和清创的基础上，一种用生物膜材料覆盖根方的牙槽骨缺损处与冠方暴露的根面，机械性阻止牙龈结缔组织、上皮与根面接触，形成一个牙周组织修复空间，保证根方残余的牙周膜细胞先附着在根面上，从而形成新的牙骨质并有牙周膜纤维埋入，达到理想的牙周组织新附着形成目的的方法。(https://www.daowen.com)
1.基础原理 牙周炎经治疗后，愈合过程中再生细胞的来源有4种，即口腔黏膜上皮细胞、牙龈结缔组织细胞、牙槽骨骨髓腔细胞和牙周膜细胞。新附着能否形成取决于上述4种细胞的生长速度和条件，只有牙周膜细胞优先向冠方生长才能形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜，达到理想的牙周组织再生的目的。因此，想要获得理想的牙周组织再生，应设法阻止口腔黏膜上皮细胞与牙龈结缔组织细胞抢先占据根面并为牙周膜细胞占据根面创造条件。
2.使用材料 生物膜材料的性能直接影响引导性组织再生术的疗效。目前生物膜分两类，即非降解性生物膜和降解性生物膜。前者不能降解吸收，需二次手术取出，较常用聚四氟乙烯（PTFE）和膨胀聚四氟乙烯（e-PTFE），也可用硅酮膜或微孔滤膜。后者术后可降解吸收，不需二次手术取出。可吸收性膜材料包括天然材料和人工合成材料两类。天然材料有胶原膜、硬脑膜和氧化纤维膜等。人工合成材料有聚乳酸膜、聚羟基乙酸膜及其共聚物材料。生物膜材料应有以下特性：生物相容性好；阻止上皮细胞根向生长；保证根面和生物膜之间有一定的间隙，能与组织结合；保证在组织中愈合的位置稳定；临床可操作性强。
3.适应证
（1）骨内袋，尤其是窄而深的二壁或三壁骨下袋。
（2）Ⅱ度和Ⅲ度早期根分叉病变，且牙龈高度足够者。
（3）种植体创面的早期愈合。
4.手术步骤
（1）常规麻醉、消毒、铺巾。
（2）切口和翻瓣。沿龈缘或龈沟做水平切口，切透黏骨膜。在缺损区远中或近中至少相隔一颗牙的部位做垂直松弛切口，翻开黏骨膜瓣，充分暴露缺损区。
（3）清创和平整根面。清除袋内所有上皮和肉芽组织，彻底平整根面。
（4）生物膜的位置和固定。依缺损形态修整生物膜，使生物膜与牙颈部根面良好贴合，避免折叠，覆盖缺损区和牙槽骨边缘至少2 mm，为新附着组织留存一定空间，悬吊缝合、固定。
（5）瓣的复位和缝合。黏骨膜瓣盖过生物膜2～3 mm缝合。
（6）放置牙周塞治剂，术后10～14天拆线。使用不可吸收生物膜者，术后6～8周应将生物膜取出。
（7）术后护理 术后应预防性全身应用抗菌药物，局部用药控制牙菌斑。术后2个月内，每周复查一次，清除牙菌斑。后期常规复查维护。
5.影响引导性组织再生术疗效的因素
（1）患者口腔卫生状况、牙列中是否存留感染部位、是否吸烟。
（2）手术的正确设计、生物膜的正确放置、生物膜与根面的间隙保持和伤口的良好封闭都是手术成功的关键。
（五）根分叉病变的手术治疗
磨牙根分叉区有特殊的解剖结构，洁治术与刮治术均较难彻底清除根分叉区的牙石、牙菌斑，此区域也很难进行长期有效的牙菌斑控制。因此，根分叉病变常需要手术治疗。手术治疗的目标是去除根分叉区的炎症组织与坏死牙槽骨（牙骨质）、促使根分叉病变愈合、建立牙周新附着。不同程度的根分叉病变应选用不同的手术方法。
1.根分叉病变的治疗方法
（1）Ⅰ度根分叉病变 可用洁治、刮治、根面平整治疗。如果根分叉区有深牙周袋或有骨外形不良，在刮治和根面平整后还可采用翻瓣术和骨成形术，使牙周袋变浅。同时，进行骨外形的修整以形成良好的牙龈外形，有利于牙菌斑控制，从而达到长期保持牙周健康的目的。
（2）Ⅱ度根分叉病变 下颌磨牙的Ⅱ度根分叉病变可用植骨术或骨替代品植入术、引导性组织再生术或两者联合治疗，目的是获得牙周新附着。难以获得新附着的深度根分叉病变可采用根向复位瓣的方法，目的是消除牙周袋、充分暴露根分叉区，以建立便于自我牙菌斑控制的较好的解剖结构。
（3）Ⅲ度根分叉病变 可用截根术、半牙切除术或分根术治疗，也可拔除患牙。
2.截根术 常指切除患根分叉病变的磨牙中有根折或牙槽骨破坏很严重的一个或两个牙根，清除根分叉病变，保留牙冠和健康的牙根，使患牙能保持一定功能的手术方法。常用于磨牙的Ⅲ度以上根分叉病变。
（1）适应证
①多根牙的一个或两个根（上颌磨牙）的牙槽骨破坏严重，伴有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变，其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者。
②磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者。
③磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或有器械折断于根管内不能取出，影响治疗效果者。
（2）手术方法
①翻瓣：常规局麻下翻瓣，暴露根分叉区，彻底刮治、清创、平整根面。
②截根：用消毒高速涡轮手机配裂钻，在根分叉处将患根截断并取出。修整截根面的外形，形成流线状斜面。
③密封根管口：在根断面根管口处备洞，用银汞合金或树脂严密充填。也可在做根管治疗时，将需截除牙根的根管口稍扩大加深，从髓腔充填入银汞合金，可省去截根过程中的倒充填术。
④清创：将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮尽，修整不规则的骨嵴外形。
⑤缝合与塞治：清洗创面后，将龈瓣尽量覆盖截根区的创面，复位缝合。放置牙周塞治剂。
（3）截根术后的护理及可能出现的并发症
①截根术后应适当调低牙尖以减轻咬合力，嘱患者尽量不用患牙咀嚼，必要时可用树脂夹板固定患牙3～4周以利于牙周组织愈合。
②截根术后可能发生的并发症是余留牙根的牙周破坏加重或根折。根折的原因是患牙支持减少，受力方向改变，原有的轴向力变为侧向力，易致患牙创伤。如术后未调低牙尖或根管治疗过程中造成根管壁过薄，或根管有内吸收都易导致牙根脆弱而发生根折。
3.分根术 将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开，使其分离为近中、远中两半，形成两个独立的类似单根牙的牙体。这样能较彻底地清除根分叉区深处的病变组织，消除该处的牙周袋，同时也能消除原有的根分叉病变，有利于牙菌斑的控制和自洁。被切割后暴露的牙本质和牙骨质部分，可用全冠修复体覆盖，以减少患龋的可能。
（1）适应证
①下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者。
②患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动者。
（2）手术方法
①根管治疗：术前常规根管治疗，髓室内用银汞合金充填。
②切开：内斜切口尽量保留龈缘组织尤其是根分叉区，以利于术后形成两个“单根牙”间的龈乳头。必要时可在近、远中做垂直切口。
③翻瓣：翻开黏骨膜瓣，充分暴露根分叉区，彻底刮除病变组织。
④分根：用高速金刚砂钻或涡轮裂钻，从正对根分叉部位沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开，将患牙分为近、远中两半，形成两个独立的单根牙，修整近、远中两半牙体的外形。
⑤缝合与塞治：彻底清创并刮除深部的病变组织，冲洗、止血，龈瓣复位、缝合，放置牙周塞治剂。
⑥制作临时冠：伤口愈合期间应制作临时冠，以利于龈乳头的形成。可在6周后再做永久冠修复。
4.半牙切除术 将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个牙根连同该半侧牙冠一起切除，保留病变较轻或正常的另一半，使患牙成为一个“单根牙”，从而达到治愈根分叉病变的目的。
（1）适应证 主要适用于下颌磨牙根分叉病变，其中一个牙根周围牙槽骨吸收严重，另一个牙根周围组织较健康，患牙尚不松动且能进行根管治疗者。
（2）手术方法
①术前常规根管治疗，髓室内以银汞合金充填。
②切口、翻瓣同截根术。如根分叉已完全暴露，也可不翻瓣。
③用高速金刚砂钻或涡轮裂钻，将患牙从牙冠向根分叉部位分为近、远中两个部分，切割的位置可略偏向患根侧，以多保留健侧的冠根。
④拔除患侧冠根，刮尽拔牙窝及根分叉区的原病变组织，必要时做骨修整。
⑤修整保留侧的断面边缘，形成良好的牙体外形。
⑥龈瓣复位缝合。
⑦伤口完全愈合后，进行牙体或牙列修复。