三、年轻恒牙外伤
（一）年轻恒牙外伤发病情况
1.好发年龄 多发生于7～9岁的儿童，占恒牙外伤患者的50%～70%，男孩多于女孩，随着年龄的增长，发生率逐渐下降。
2.好发部位 多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见。
3.受伤类型 牙齿折断较多见，占恒牙外伤的40%～60%。受伤类型与牙根的发育形态有关，牙根未发育完成的恒牙外伤类型以牙齿松动、移位、脱出较常见。
（二）年轻恒牙外伤的危害
（1）牙齿折断、松动或移位可影响咀嚼功能。缺损较多则可造成牙本质甚至牙髓的暴露，引起根尖牙髓和血管的损伤。
（2）若牙髓组织损伤严重或处理不当，会造成牙髓感染，甚至引起根尖周病，严重时影响牙根的正常发育，甚至牙齿丧失，影响牙齿、咬合的生长发育。
（3）牙齿缺损严重或牙齿缺失时，应及时进行间隙保持，防止牙齿间隙丧失，影响成年后的修复治疗。
（4）牙外伤可伴有牙齿支持骨组织和牙龈黏膜组织的损伤，若处理不当则可引起感染、瘢痕形成和组织畸形等不良后果，影响患儿的身心发育。同时严重的牙外伤还会影响患儿的发音、外观，成为患儿和家长的长期心理负担。
（5）由于儿童处于生长发育期，牙齿受到外伤后，应定期复查，彻底完成治疗需要到成年以后，疗程长，费用高，增加了患儿家长的负担。
（三）年轻恒牙外伤的诊断和治疗
牙震荡、牙折断和牙脱位是牙外伤较多见的几种形式，其临床表现、检查基本同成人牙外伤。但由于儿童处于生长发育活跃期，年轻恒牙牙根发育尚未完成，在治疗方法上有其特点。
1.牙震荡 临床表现和治疗同成人。
2.牙冠折断 见图23-12。
1）临床表现 同成人。
2）治疗
（1）小面积釉质折断，一般可不做处理。边缘锐利的可进行打磨防止损伤唇舌软组织；折断面积较大者，可不急于修复，随诊待牙齿松动恢复正常后进行修复治疗。
图23-12 年轻恒牙牙冠折断
（2）当牙本质暴露时，不论暴露面积的大小，应进行间接盖髓术保护牙髓。随诊观察，1～2周复查一次，逐渐延长间隔时间，6～8周拍摄X线片，了解根尖周及牙齿发育情况，并检查牙髓活力状况。一旦发生变化，则立即采取治疗措施。
（3）对于牙冠折断露髓者，尽可能保存生活牙髓。年轻恒牙的牙髓组织抵抗力较强，若穿髓孔不大且外伤时间不长则可做直接盖髓术，然后修复缺损的牙体，密切观察牙髓活力。若露髓孔较大，露髓时间较短，可做冠髓切断术或部分冠髓切断术。若露髓时间较长，牙髓弥漫性感染或牙髓坏死，应去除感染牙髓，行根尖诱导成形术，待牙根发育完成后再做根管治疗。
（4）断冠树脂黏结技术：随着黏结材料和技术的发展，断冠黏结技术成为一种过渡性修复方法。
操作步骤：①检查牙髓活力和松动情况，检查断端复位是否密合，确定是否进行断冠黏结技术。②在进行黏结前要进行临床检查并完成牙髓治疗（断冠保存在生理盐水中）。③预备：制备倒凹、舌侧排溢沟、唇侧洞斜面。④酸蚀，涂黏结剂、用树脂对位黏结、调磨、抛光。⑤定期复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月行临床检查及X线检查。
3.冠根联合折 因外伤引起牙釉质、牙本质和牙骨质同时折断，折断同时累及牙冠和牙根称为冠根联合折。冠根联合折约占恒牙外伤的5%，乳牙外伤的2%。牙齿冠根联合折根据临床表现不同可分为横折和纵劈两种情况。横折为近远中方向，临床较多见，通常牙冠唇侧龈缘上2～3 mm处有一近远中方向折裂线。纵折是折裂线自切缘斜向根方，折裂线一般只有一条。
1）临床表现
（1）牙齿叩痛，折裂片松动，因与牙龈和根面相连，松动而不脱落，触诊折裂牙片常见龈沟或裂缝溢血。
（2）牙髓多已暴露，症状明显，常出现冷热刺激痛和触痛。
（3）X线检查 由于冠根折裂线多为斜线，X线显示不清时，需变换角度投照，并结合临床症状进行诊断。
2）治疗 冠根联合折由于累及牙釉质、牙本质、牙骨质和牙周组织，甚至累及牙髓，无条件时可先应急处理，将断端部位酸蚀，与邻牙一起固定，使患牙休息，在2～3日进行系统治疗。根据临床症状和条件选择以下方法的一种。
（1）去除牙冠断端的修复 去除断端，用断冠黏结技术将断端复位黏结，行树脂修复或冠修复治疗。
（2）牙冠延长术 利用牙龈切除术和去骨术使龈下断面变为龈上断面后修复牙冠。这种方法仅适用于手术不会影响外形美观的情况，一般只用此法暴露腭侧的断面。
（3）根管-正畸联合牵引法 对于根折线在龈上或龈下牙体组织很少的牙齿，牙根发育完成者，采用根管治疗和正畸牵引的方法，将牙根拉出2～3 mm，以便于成年后的牙体修复。
4.牙根折断 牙根折断的发生明显少于牙冠折断，且多发生于年龄较大者，牙根基本发育完成的牙齿。根据折断的部位，临床上分为近冠（根颈）1/3、根中1/3和根尖1/3三种情况（图23-13）。
图23-13 牙根折断类型示意图
（a）根颈1/3折断；（b）根中1/3折断；（c）根尖1/3折断
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图23-14 牙根折断X线片
1）临床表现
（1）牙根折断后可出现牙齿松动、咬合痛和叩痛，牙冠稍显伸长。
（2）牙根折断后的症状与牙根折断部位有关，越近牙颈部的根折，症状越明显，而近根尖处的根折常无明显症状。
（3）X线检查是诊断牙根折断的主要依据（图23-14）。需结合临床症状进行诊断，可疑时，应变换角度再次投照。
2）治疗
（1）治疗原则
①使断端复位：两断面尽可能密贴，牙根折断的愈合与两断端的密合程度有关。
②固定患牙：根据外伤情况选择固定方法，牙根折断的牙需要固定2～3个月，才能保证断端的愈合。
③消除咬合创伤：适当调
，可做全牙列颌垫，既可消除创伤又可固定患牙。
（2）治疗方法
①根颈1/3折断：局部麻醉下取下冠部断端，未暴露根面者可做冠延长术，去除部分牙龈及牙槽骨。牙根未发育完成的牙齿行根尖诱导成形术，并置入功能性间隙保持器，既可行使功能，又可保持间隙，防止邻牙移位，待牙根完全形成后，做正畸牵引，将断根逐渐加力牵出牙槽嵴，做桩核冠修复。根颈1/3牙根折断的感染率较高，临床预后效果差。
②根中1/3折断：局部麻醉下复位患牙，消除咬合创伤，固定2～3个月，定期复诊，通过X线片观察断端愈合情况及牙髓状况。复诊时牙髓已失去活力甚至坏死时，如断端已愈合，可行根管治疗；如断端未愈合，可行根管治疗后放入合金根管固位桩或纤维桩做内固定。
③根尖1/3折断：断端位置较低，不易感染，预后良好。松动较轻者，可调和观察，嘱患儿不能用患牙咀嚼，定期复查；松动明显且伴有咬合创伤时，应对患牙进行固定，定期复查牙髓、牙周组织状况和断面愈合情况。一旦发现根尖出现病变或牙髓钙化，可在根管治疗后行根尖切除术和根尖倒充填术。
5.牙齿移位 当牙齿受到外力时，牙齿脱离其正常位置，称为牙齿移位。外伤造成牙齿移位与牙齿的发育程度有密切关系。正在发育中的牙根体积小，外形短粗，根尖尚未形成，牙周膜和牙槽骨组织疏松，当牙齿受到外力打击时，容易造成牙齿移位。由于作用的外力方向不同，移位的类型也不同。常见的牙齿移位方式有牙齿挫入、牙齿侧向移位、牙齿部分脱出和牙齿完全脱位（图23-15）。
图23-15 牙齿移位类型示意图
（a）牙齿完全脱位；（b）牙齿部分脱出；（c）牙齿近远中侧向移位；（d）牙齿唇舌向移位；（e）牙齿挫入
1）牙齿挫入
临床表现：临床牙冠变短，不松动，X线片显示根尖进入牙槽窝，根尖周膜间隙和硬骨板消失。
治疗：治疗原则应根据牙根发育阶段来决定。牙根未发育完全的可能会“再萌出”，治疗原则主要取决于牙根的发育情况和受伤的严重程度。年轻恒牙，根尖孔粗大，血管神经愈合能力强，为了避免根尖周组织再次损伤，不宜拉出复位，应观察待其自行萌出，定期观察牙髓状况，发现有根尖透影或炎性牙根吸收时，立即拔除感染牙髓，行根尖诱导成形术。牙根发育完成的患牙，自行萌出没希望时，应行正畸牵引。牙根发育完成的患牙发生牙髓坏死的概率非常高，故应在外伤后2～3周行根管治疗，以防牙根炎性吸收。
2）牙齿侧向移位和部分脱出
临床表现：移位牙齿偏离原有牙体长轴，牙齿可有伸长，与对颌牙常有咬合创伤。牙齿的松动度因脱出程度不同而不同。X线片显示根尖移位侧牙周膜间隙消失，而相对侧牙周膜间隙增宽，有时伴有牙槽骨断裂。
治疗：应及时在局部麻醉下复位、固定，并定期复查牙髓、牙周情况和牙根状况。复诊时一旦发现有牙根炎症性吸收，则应立即去除牙髓，牙根发育完成者进行根管治疗，永久性充填；牙根尚未发育完善者，炎症消退后进行根管根尖诱导，待牙根继续发育完成。刚复位时牙髓活力测验常无反应，需观察半年甚至一年，牙髓活力才恢复正常。
3）牙齿完全脱位
临床表现：常见于单个年轻恒牙，年轻恒牙牙根发育尚未完全，牙周膜具有弹性，水平受伤后容易发生完全脱位。牙齿游离于牙槽窝，或仅有软组织附着，或已脱落。
治疗：应立即做再植术，牙齿脱离牙槽窝时间越短，成功率越高，30 min之内再植成功率较高。
牙齿再植术操作步骤如下。
（1）牙齿的储存 牙齿完全脱位后，储存的条件和时间的长短对再植的成功愈合是非常重要的。生理盐水是公认的较理想的储存液体，其他液体如血液、组织培养液、牛奶和唾液也可以作为储存液体。在唾液条件下储存时间不应超过2h。注意患牙不可干燥或用纸包起来储存。
（2）清洁患牙 将患牙用生理盐水冲洗，污染严重者用蘸有生理盐水的纱布轻拭，切不可刮根面，以免损伤根面的牙周组织影响愈合。拭净的牙齿应放在生理盐水中备用。
（3）清洗牙槽窝 检查牙槽窝有无异物或污染物，用生理盐水冲洗牙槽窝，去除异物及污染物。
（4）植入患牙 用最小的压力将患牙植入牙槽窝，如遇到阻力，应检查牙槽窝是否有骨折，复位折断的骨片并修整牙槽窝形态后，再完成再植。
（5）固定患牙 急诊条件下，可用牙釉质黏结材料暂时性固定，如外伤牙邻牙尚未萌出或松动脱落，可在局部麻醉下用缝合线缝合唇舌侧牙龈进行固定，缝合线固定时间为2～3周。固定时间不宜过长，避免牙根吸收。
（6）抗生素应用 再植后应常规全身使用抗生素至少1周，不但可以减少感染，而且可以减少牙根的炎症性外吸收。
（7）再植牙的牙髓处理 牙根发育完成或根尖孔直径小于1 mm者，牙髓活力恢复正常的可能性很低，应在再植后2周内牙齿松动减轻时，行常规根管治疗；牙根未发育完全，或根尖孔直径大于1 mm的年轻恒牙，血管有望重建，应在外伤后，第一个月每周复查观察，密切观察牙髓活力。一旦出现牙髓坏死，应进行根尖诱导成形术。
（8）定期复查 对再植牙齿进行长期观察，通过X线片和临床检查观察再植牙齿的预后，一般一个月内每周复查一次，半年内应每月进行复查。半年后每3～6个月根据情况进行复查。