一、概述
（一）脑卒中基本概念
脑卒中（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebral vascular accident，CVA），是一种突然发生的脑血管疾病，是由于脑部血管病变引起的血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。临床表现为头疼、头晕、意识障碍等脑部症状和引起偏瘫、失语、认知障碍等功能障碍。脑卒中包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic），前者包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
脑卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一。脑卒中是目前导致人类死亡的第二大原因，它与缺血性心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病。根据2010年全球疾病负担研究结果显示，脑卒中作为一个全球的健康问题，脑卒中是60岁死亡的第二大原因，是15～59岁死亡的第五大原因。脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见病，世界范围内脑卒中已经成为第二大死亡和残疾的首要原因，我国脑卒中老年发病率为200/10万，年死亡率为80～120/10万，存活者70%以上有不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，脑卒中的复发率达40%。脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。
知识链接
脑卒中的临床分类
1.缺血性脑卒中 缺血性脑卒中又称脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血，缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑卒中最常见的类型，占70%～80%。
2.出血性脑卒中 出血性脑卒中属于非外伤性脑实质内出血，包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑出血发病率为每年60～80/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。
（二）脑卒中的主要危险因素
WHO提出脑卒中的危险因素如下。①可调控性因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。②可改变的因素，如不良饮食习惯、吸烟和大量饮酒、熬夜等。③不可改变的因素：不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史等。近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中的死亡率有了大幅度下降，随着治疗水平的提升，脑卒中的致残率也明显降低。
（三）脑卒中的三级预防
为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生存质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。脑卒中的三级预防：一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，即将早期规范的康复治疗与脑卒中急性期有机结合，积极防治各种并发症，为下一步改善患者受损的功能创造条件；二级康复是指脑卒中恢复早期在康复医学科或者康复中心进行的康复治疗，尽可能使脑卒中患者受损的功能得到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力；三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力。
（四）主要功能障碍
脑卒中发生后，引起的功能障碍是多方面的，常见的功能障碍如下。
1.运动功能障碍 脑卒中发生后最突出的问题，因病灶部位的不同会引起各种不同的障碍现象。从躯体瘫痪的部位和数量上分偏瘫、单瘫、交叉瘫、四肢瘫和脑神经麻痹；从瘫痪的性质上分弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。早期多表现为弛缓性瘫痪，后期逐渐出现痉挛性瘫痪，呈上运动神经元性瘫痪，并因反射活动和肌张力的异常导致姿势异常、平衡和协调问题、运动模式问题等功能障碍。
在各种运动障碍中最典型的是偏瘫。其特点是随着脑功能的改变和病情发展，偏瘫部位出现肌张力和运动模式的不断改变，表现为曲线性转化，肌张力由弛缓逐渐增强而后很快进入痉挛，随后逐渐减弱，又慢慢出现分离运动。在脑部受损以后，许多原始反射会再次出现，成为病理反射，如同侧伸屈反射、交叉伸屈反射、屈曲回缩反射、伤害性屈曲反射、紧张性颈反射、紧张性迷路反射、紧张性腰反射、正负支持反射等。此转化过程会因各种病理因素的存在而长期停滞在某一个阶段。
（1）痉挛模式 偏瘫患者最常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进，具体表现如下。
头：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。
肩关节：内收、内旋。
肘关节：屈曲。
前臂：旋前。
腕关节：掌屈、尺偏。
拇指：内收、屈曲。
手指：屈曲。
躯干：患侧躯干侧屈并向后方旋转。
骨盆：上抬并向后方旋转。
髋关节：伸展、内收、内旋。
膝关节：伸展或过伸展。
踝关节：趾屈、内翻。
趾：屈曲、内收。
（2）联合反应 联合反应是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻力运动时，可以不同程度地增高患侧肢体的肌张力或患侧出现相应的动作，这种反应称为联合反应。比如在偏瘫初期，尽管患者不能做任何随意运动，但如果让患者健侧做抗阻运动，检查者对运动给予抵抗，则引起患侧肢体相应的运动，这就是联合反应。
①上肢联合反应一般为对称性运动，即健侧屈曲患侧也随之屈曲，健侧伸展患侧也随之伸展。例如，对侧上肢进行外展抗阻力，当阻力达到一定程度时，患侧肩关节可以出现外展动作；如健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直时，患侧肘关节也出现类似的动作。(https://www.daowen.com)
②下肢内收、外展为对称性的，屈曲、伸展为非对称性的，若健侧屈曲则患侧伸展，健侧伸展则患侧屈曲。在仰卧位，健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧髋关节可出现相同动作，下肢的这种联合反应又称为Raimiste现象。
③值得注意的是，联合运动和联合反应是两个完全不同的概念，联合反应是病理性的，联合运动可见于健康人，是两侧肢体完全相同的动作，通常在要加强身体其他部位的运动精确性用力时才出现，例如打羽毛球、乒乓球或网球时非握拍出现的运动。
（3）共同运动 共同运动是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现。当患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，不能做单关节运动，临近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同运动，并形成特有的活动模式，这种模式称为共同运动。在用力时共同运动表现特别明显。共同运动在上肢和下肢均可表现为屈曲模式或伸展模式。
①上肢共同运动：上肢屈肌占优势，因此，屈曲共同运动出现早，也明显。
上肢屈曲共同运动：表现为腕和手指屈曲，前臂旋后，肘关节屈曲，肩胛骨内收（回缩）、上提，肩关节后伸、外展、外旋。如同手抓同侧腋窝前的动作。
上肢伸展共同运动：表现为伸腕、屈指，前臂旋前，肘关节伸展，肩胛骨前伸，肩关节内收、内旋。如同坐位时手伸向两膝之间的动作。
②下肢共同运动：下肢由于伸肌占优势，因此主要为伸展的共同运动模式。
下肢伸展共同运动：表现为脚趾趾屈，踝趾屈、内翻，膝关节伸展，髋关节内收、内旋。
下肢屈曲共同运动：表现为脚趾背屈、内翻，膝关节约90°屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋。
（4）步态异常 脑卒中后，由于患者没有足够的肌力、肌张力、平衡能力、运动控制能力的情况下进行过早站立及步行，导致行走姿势出现异常状态。常见的脑卒中后步态有划圈步态和膝过伸步态。
2.感觉功能障碍 脑卒中患者以偏身的感觉障碍为常见。其中包括一般感觉障碍，如轻触觉的痛、热、触觉；深感觉的关节位置觉、震动觉、运动觉等；复合感觉障碍，如皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉障碍；特殊感觉障碍最常见的就是偏盲。
3.认知功能障碍 认知是人类的一种心理活动，是指个体认识和理解事物的心理过程。它在觉醒状态下时刻存在，包括对自己与环境的确定、感知、理解、注意、学习和记忆、想象、思维和语言等。
认知功能障碍损伤表现较复杂，其中轻度认知功能损害主要表现为如下几点：①记忆障碍，如近事记忆、个人经历记忆、生活中重大事件的记忆障碍；②定向障碍，包括时间、地点、人物的定向障碍；③语言障碍，包括找词困难，阅读、书写和理解困难；④视空间能力受损；⑤计算能力下降；⑥判断和解决问题的能力下降等。严重的认知障碍表现为痴呆，痴呆会给患者日常生活和康复治疗带来极大的困难。
4.言语功能障碍 言语功能障碍主要表现有失语症和构音障碍等。
（1）失语症 失语症是由于脑损伤所引起的组织语言能力的丧失或低下，可以在以下方面出现困难：①口语和书面语言；②识别图片或物体；③口语、书面语和手势的交流。失语症分为如下几种类型。①听觉理解障碍：如语义理解障碍和语音辨识障碍。②口语表达障碍：如发音障碍、说话费力、错语、杂乱语、找词困难和命名困难、刻板语言、语言的持续现象、模仿语言、语言的流畅性与非流畅性、复述等。③阅读障碍：形、音、义失读，形、音失读，形、义失读等。④书写障碍：书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法等问题。
脑卒中患者因脑功能的损害，在失语症发生的同时常合并认知障碍、构音障碍及其他高级神经功能障碍，使得失语症更难确定。单纯的失语症主要有运动性失语、感觉性失语、倡导性失语、命名性失语、经皮质失语、完全性失语等。
（2）构音障碍 由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍，主要表现可能为完全不能说话、发音异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清，不包括由于失语症、儿童语言发育迟缓、听力障碍所致的发音异常。其中运动性构音障碍是指由于神经病变、与构音有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。
知识链接
失语症的类型
1.运动性失语（broca失语）以口语表达障碍最为突出，自发语言呈非流畅性，语量少，找词困难，讲话费力，语言呈电报文样，严重的时候表现为无言状态。尽管患者说话时语量较少，但是常为实质词，虽然存在失语情况，交流时仍可基本达意。
2.感觉性失语（wernicke失语）口语理解障碍为其突出特点，自发语言呈流利性，无构音和韵律异常，口语表达有适当的语法结构但缺乏实质词，表现为语量多，讲话不费力，患者自己在很流利地说，却不知在说些什么，因为有较多的错语或新语且缺乏实际词而且难以理解，答非所问。
3.传导性失语 主要特征是复述不成比例的受损，患者的自发性语言表现为流利性，找词困难是突出的表现。说话因此出现犹豫、中断，常以语音错语为主，口语理解有轻度障碍，伴有不同程度的书写障碍。
4.完全性失语 完全性失语是一种严重的获得性的全部语言功能的损害，是听、说、读、写所有语言模式受到严重损害的一种失语。主要表现为自发性语言极少，命名、复述、读词不能。听觉理解、文字理解严重障碍，即使能理解也是极少数单词。
5.命名性失语 又称为健忘性失语，是以命名障碍为主要表现的流畅性失语。在口语表达中主要表达为找词困难、缺实质词，对人的名字也有严重的命名障碍。对于说不出的词，患者多以迂回语言和描述物品功能的方式进行表达，因此语言中空话和赘话较多。除了命名以外的其他语言和描述物品功能的语言均被保留下来。
6.经皮质性失语 分别有经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语。①经皮质运动性失语表现为非流畅性失语，自发语言较少，不能说出有组织的语言，复述功能保留很好，口语理解和文字理解方面能力保留较好，与运动性失语最大的区别在于可以复述较长的句子。②经皮质感觉性失语表现为自发语言流畅，错语较多，命名严重障碍，复述能力较好，但有学语现象。语言理解和文字理解都出现障碍，与感觉性失语最大的区别在于复述保留。③经皮质混合性失语表现为自发语言严重障碍，完全不能组织构成表达自我意思，理解障碍也较明显但是复述能力被很好地保留了下来。
5.心理障碍 抑郁症和焦虑症是脑卒中患者最多见的心理障碍，前者表现为情绪低落，对事物缺乏基本的兴趣，做事动作迟缓，睡眠障碍，失眠或早醒，食欲下降，悲观失望，自罪自责，严重时有自杀想法或行为；后者表现为患者长期感到紧张和不安，做事心烦意乱，没有耐心，常伴有自主神经功能失调的症状。
6.其他障碍 脑卒中还会出现其他功能障碍，如智力障碍、精神障碍、吞咽障碍以及大小便障碍等。少数患者会在后期出现一些并发症，常见的并发症有肩关节半脱位、肩手综合征、废用综合征、误用综合征等。
（1）脑卒中后吞咽障碍 脑卒中患者急性期的吞咽障碍发生率为30%～50%。正常吞咽运动可分为五个阶段，即口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。脑卒中吞咽主要表现为流口水、进食呛咳、误吸、口腔失用等障碍。
（2）肩手综合征 在弛缓性瘫痪期，如果忽略了对肩关节的保护，很容易引发肩关节半脱位。肩手综合征的特征是，偏瘫侧上肢肩手疼痛，皮肤潮红、皮温升高，手指屈曲受限。
（3）废用综合征 由长期卧床或长期制动引起的废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松等。
（4）误用综合征 不正确地治疗所造成的人为的症候群。在脑卒中患者中常见的误用综合征有对关节不合理用力所致的炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态增强，强肌和弱肌不平衡加剧，异常步态习惯化及跌倒所致骨折等。