三、康复治疗
脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上可出现相应中枢神经受损的表现。常见的功能障碍有偏身感觉障碍、运动障碍、偏盲，可以合并有吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍，以及肩部问题和二便问题等，严重的可以出现双侧偏瘫、昏迷，甚至死亡。脑卒中的康复主要是针对上述功能问题进行相对应的处理，只有早期康复介入、采取综合有效的措施，并注意循序渐进，让患者积极参与，才能最大程度地利用中枢神经的可塑性，提高患者的生存质量。
（一）脑卒中的康复目标与时机选择
1.康复目标 脑血管病的治疗原则为挽救生命、降低残疾、预防复发和提高生活质量。利用一切有效的措施预防脑卒中发生后可能导致的并发症（如压疮、坠积性肺炎和吸入性肺炎、尿路感染、深静脉血栓形成、肌肉萎缩等），改善受损的功能（如感觉障碍、运动障碍、言语障碍、认知障碍和心理障碍等），提高患者的日常生活能力，继而改善患者生活质量。
2.康复时机 循证医学研究表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高生存质量。通常主张在生命体征稳定48 h后，原发病无加重的情况开始进行康复治疗。
（二）脑卒中的康复治疗原则
（1）选择合适的病例和早期康复时机。
（2）康复治疗计划建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，并在其实施过程中酌情加以调整。
（3）康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。
（4）综合康复治疗要与日常生活活动和健康教育相结合，并且需要患者主动参与以及家属的积极配合。
（5）积极预防并发症，做好二级预防。
（三）急性期康复治疗
脑卒中急性期通常是指发病后的1～2周，相当于Brunnstrom分期1～2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。康复治疗是在神经内科或神经外科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，在患者病情稳定48 h后开始进行。
本期的康复治疗为一级康复，其目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力恢复和主动活动的出现，以及教会患者进行肢体的摆放和体位转移（如翻身、坐起等），预防各类并发症，如压疮、下肢深静脉血栓形成、骨质疏松、泌尿系统感染、肌肉萎缩和呼吸功能障碍等并发症。
偏瘫侧肢体的治疗（给予了感觉刺激、心理疏导，以及其他相关的床边康复治疗，如吞咽、言语治疗、作业治疗、心肺治疗等）有利于脑卒中患者受损功能的改善。
1.体位与患侧的摆放 定时翻身（每2h一次）是预防压疮最有效的手段，开始以被动翻身为主，待教会患者翻身要领后，让其主动完成。为了增加偏瘫侧的感觉输入，多主张患者患侧卧位。
（1）仰卧位 包括如下几种。
偏瘫侧肩：放在枕头上，保持肩前伸，外旋。
偏瘫侧上肢：放在枕头上，外展20°～40°，肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上。
偏瘫侧臀部：固定于枕头上。
偏瘫侧膝部：膝外应放枕头上防止屈膝位控制不住突然髋外旋造成股内收肌拉伤，膝下垫一小枕头保持患膝稍屈曲，足尖向上。
仰卧位注意事项：①避免被子太重而压迫偏瘫足造成足尖的外旋，足底此时不垫物是为了协助患者活动踝关节，防止足下垂；②避免使用过高的枕头，头部不要有明显的左右偏斜（可以稍向患侧）。
（2）患侧卧位 包括如下几种。
躯干：略后仰，背后放枕头固定。
偏瘫侧肩：向前平伸外旋。
偏瘫侧上肢：和躯干成90°角，肘关节尽量伸直，手掌向上。
偏瘫侧下肢：膝关节略弯曲，髋关节伸直。
健侧上肢：放在身上或枕头上。
健侧下肢：保持踏步姿势，放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲。
患侧卧位注意事项：①侧卧位躯干应稍稍后仰，偏瘫侧肩膀略向前伸，避免偏瘫侧肩部承受过多身体压力引起疼痛；②保持偏瘫侧肩胛骨前身位时，不能直接牵拉患侧上肢，以避免对患侧肩关节的损伤。
（3）健侧卧位 包括如下几种。
躯干：略为前倾。
偏瘫侧肩关节：向前平伸，患肩前屈90°～100°
偏瘫侧上肢：放枕头上。
偏瘫侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲放枕头上，避免足内翻。
健侧上肢：患者怎么舒适就怎么放置。
健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微曲。
（4）轮椅或椅子坐位 薄枕放于患侧上肢下，患侧肩往前伸，手肘放松伸直。双足平放，躯干挺直，不可倾侧，确保患者坐于两股及紧靠椅背。
（5）床上坐位 床铺尽量平，患者下背部放枕头。
头部：不要固定，能自由活动。
躯干：伸直。(https://www.daowen.com)
臀部：90°屈曲，重量均匀分布于臀部两侧。
上肢：放在一张可调节桌上，上置一枕头。
2.患侧肢体被动活动
（1）肩关节屈曲 治疗师一手扶于患者患侧肩部，另一手持患者患侧腕部，向前、向上抬起患侧上肢。注意伸直患者肘关节，且患者肩关节不要内旋。
（2）肩关节外展 患者仰卧，治疗师一手扶住患者患侧肩部，另一手持患侧腕部，在水平方向将患者患侧上肢向外活动。注意保持患者肘关节伸直，用扶于患者肩部的手的拇指轻轻向下压肱骨头。
（3）肘关节伸展 患者仰卧，治疗师一手握住其患侧上臀，另一只手握住患侧腕部，将患者肘关节由屈曲位拉至伸展位。注意保持患者患侧腕关节伸直。
（4）前臂旋后 患者仰卧，肘关节屈曲90°，治疗师一手握住肘关节上部，另一手把持患侧腕，使患者患侧前臂直立于床面，做由内向外的旋转动作。注意保持患者患侧腕关节伸直。
（5）腕关节背屈及手指伸展 患者仰卧，肘关节屈曲90°，治疗师一手拇指将患者患侧拇指伸直，其余四指握住患侧拇指根部与腕部之间，另一手将患者患侧手其余四指伸直，使患者患侧前臂直立于床面，双手同时向下压患者患侧手。
（6）髋关节屈曲 患者仰卧，治疗师一手放在患者患侧胭窝部，另一手握住患侧足部，以前臂抵住患者患侧脚掌，使患者踝关节与小腿成90°角，上抬小腿，使髋关节及膝关节屈曲。
（7）髋关节伸展 患者双手交叉握，健侧卧位，双肘前伸，膝关节屈曲，治疗师坐于床边，用腰顶住患者臀部，一手托住患侧膝关节，另一手托住患侧足跟，水平向床外活动，完成患者髋关节伸展。
（8）髋关节旋转 患者仰卧，髋关节屈曲90°，膝关节也屈曲90°，治疗师一手扶住患者患侧膝关节，另一手扶住患侧足跟，将足跟向内侧转，使髋关节外旋。然后将足跟向外侧转，使髋关节内旋。注意旋转时应固定患侧膝关节。
（9）髋关节外展 患者仰卧，下肢伸展，治疗师一手托住患者患侧膝关节背侧，另一手从踝关节内侧托住患侧足跟，然后水平向外活动，使髋关节外展。注意保持患者患侧膝关节伸直。
（10）踝关节背屈 患者仰卧，下肢伸展，治疗师一手扶住患者患侧踝关节上方，另一手扶于患侧足跟部，以前臂抵住患者脚掌，扶于足跟部的手向患者头部方向用力压，使患者踝关节背屈。
3.物理因子治疗 常用的有经皮神经电刺激促进肌肉收缩；局部气压治疗预防下肢深静脉血栓；脑循环治疗改善患者的大脑供血，加速修复脑损害，促进患者的神经功能恢复；超短波改善肺部感染。
4.传统疗法 常用的有按摩和针灸治疗等，通过各种感觉刺激，活筋通络，醒脑开窍。从而促进患侧肢体功能的改善。
（四）亚急性期的康复治疗
脑卒中亚急性期是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期的2～3期。患者患侧出现较弱的屈曲与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗为二级康复，除了预防常见并发症和进行脑卒中二级预防之外，还应抑制痉挛，促进分离运动恢复，加强患者肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，注意减轻患侧肢体痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式）。同时，针对患者其他方面的功能障碍配合其他相应的康复治疗。
1.运动疗法
（1）床上与床边活动
①上肢上举运动 当偏瘫侧上肢不能独立完成动作时，仍采取前述双侧同时运动的方法，只是患侧上肢主动参与的程度增大。
②床边坐 在患侧卧位的基础上，逐渐转变为床边坐（注意不让双脚悬空），开始可在治疗师的辅助下进行，后可尝试自己完成坐起活动。
③床边站 治疗师应站在患侧，并固定患侧膝关节，防止膝软或膝过伸等问题，并要求患者在转移过程中双侧下肢同时负重，防止重心不稳。
④双足交替屈伸运动 休息时应避免足底刺激，以免增加肌张力，防止跟腱挛缩与足下垂。
⑤桥式运动 仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持姿势5～10 s。
（2）坐位活动 ①坐位平衡训练；②患侧上肢负重；③上肢功能活动；④下肢功能活动。
（3）站立活动 如站立位平衡训练、偏瘫侧下肢负重、减重步行训练。
（4）平衡杠内行走 在患侧下肢能适应单腿支撑的前提下可进行平衡杠内行走，如患侧踝背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏瘫步态。
（5）上下台阶训练 先进行有扶手的上下台阶训练，再进行无扶手的上下台阶训练。
2.物理因子治疗 常用的有功能性刺激、肌电生物反馈、中频电刺激等，重点是患侧上肢的伸肌，改善伸肘、伸腕、伸指，下肢屈肌，改善屈膝和踝背屈。
3.传统康复疗法 针灸：舒筋通络，醒脑开窍，改善循环，促进机体康复。
4.作业治疗 进行日常生活活动、运动性功能活动、辅助用具使用训练、步行架和轮椅的应用。
（五）脑卒中恢复中期康复治疗
脑卒中恢复中期一般指发病后的4～12周，相当于Brunnstrom分期3～4期。此期患者从患侧肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，然后开始出现选择性肌肉运动。
1.康复目标 加强协调性和选择性随意运动（为主），并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。重点放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。
2.康复计划 ①上肢和手的治疗性活动；②下肢的治疗性活动；③作业性治疗活动。
（六）脑卒中恢复后期康复治疗
脑卒中恢复后期一般指发病后的4～6个月，相当于Brunnstrom分期5～6期。此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同活动影响，到肢体痉挛消失，分离运动平稳。
1.康复目标 纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生活质量。
2.康复计划 ①上肢和手的功能训练；②下肢功能训练；③日常生活活动能力训练，如修饰、洗澡、如厕等日常生活自理能力训练，增加必要的家务和户外活动训练等；④心理治疗，鼓励和心理疏导，加强患者对康复治疗的信心。