老年关节置换术后的康复治疗
随着关节置换术的广泛应用，术后康复治疗日益受到重视，精湛的技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的效果。老年关节置换术后的康复治疗是一个复杂的问题，它不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、患者的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关。康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。功能锻炼时应注意运动量的控制，一般认为功能锻炼后如局部出现疼痛、肌肉僵硬，服用阿司匹林后仍不能缓解，应考虑运动过量。
（一）老年关节置换术后康复治疗的目标
人工老年关节置换术后康复治疗的目标：通过肌力增强训练，加强髋、膝关节周围屈伸肌的力量，并促进全身体力及状态恢复；通过行走或其他协调性训练，改善髋、膝关节周围肌力及其软组织平衡协调性，保证关节稳定；通过关节活动度训练，使髋、膝关节活动能满足日常生活及部分社会活动的需要；通过髋、膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免某些术后并发症的发生；改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。
（二）全髋关节置换术的康复治疗
1.术前指导 髋关节置换术的患者大部分为股骨颈骨折及股骨头病变患者，术前指导的重点是减少病变损害的程度，减轻患者的痛苦及心理负担，学习并掌握术后锻炼的方法，为术后康复打下基础。
（1）根据预计手术方式与患者一起制定康复计划，指导患者体位转移、使用拐杖、患肢部分负重、三点步行练习。
（2）在积极准备手术的同时，患者应根据治疗需要（如股骨颈骨折）进行患侧下肢持续皮牵引或骨牵引，牵引重量为3～5 kg，作用是减轻损伤部位的疼痛及肌肉痉挛，减轻髋关节内及病变部位的压力，防止病变部位损伤进一步加重，尽可能维持患肢于中立位。
（3）重点应加强患侧髋外展肌群、股四头肌静力性收缩练习以及踝关节、足趾的主动活动，要求每次收缩保持10 s，重复10～15次，每天2～3次。
（4）加强健侧下肢各关节主动活动和肌力练习，包括直腿抬高运动、髋膝踝抗阻屈伸运动。活动次数应根据患者的体力情况而定，每天2～3次。
（5）肥胖者应注意术前控制体重，以减轻患髋的承受力。
2.术后康复训练
1）术后第1周 康复的重点是减轻患者症状，促进创口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围。
（1）维持患侧下肢于特殊体位。在髋关节无旋转的情况下，取轻度外展位（20°～30°），在双大腿之间安放枕头保持两腿分开。绝对避免患髋内收，必要时让患者穿上“丁”字鞋或箱型足夹板防止髋内（外）旋。
（2）对取外侧入路切口的患者，术后第2天取半坐位（30°～45°），坐位时间不宜过长，开始5 min，逐渐增加至15～20 min。而取后侧入路切口的患者不宜过早坐起。
（3）术后第2天开始进行膝部按摩，加强对髌骨的滑动和挤压，同时进行髌骨周围、膝关节后部及小腿后部的按摩与挤压，防止关节粘连，改善患侧下肢血液循环。同时加强健侧下肢各关节主动活动和肌力练习。
（4）术后第2天患侧踝关节进行主动屈伸活动或抗阻活动，由他人在患者足背、足底施加一定阻力，或做踝关节静力性背屈、屈收练习。
（5）术后第3～5天加强患侧股四头肌肌力训练。具体方法如下。
①做股四头肌静力收缩练习，每次保持10～15 s，重复10～20次。
②术后第3天开始进行髋、膝关节被动活动，对外侧入路切口的患者被动屈髋度数由小到大（15°～30°），后方入路切口屈髋度数在10°以内。活动中动作要求缓慢，患者下肢充分放松，以不引起明显疼痛为度。活动中注意避免髋内收及旋转，被动活动由他人帮助进行。可借助吊带，利用健手、健腿的力量带动患侧下肢活动，或在膝下垫枕，使髋、膝关节处于屈曲状态，保持30 min，每天重复2～3次为宜。
③术后第3～4天，在膝下垫枕，以膝部为支点，让患者将小腿抬离床面做伸膝动作，并在空中保持10 s，缓慢放下，重复10～20次。
④术后第4～5天，由他人将患者身体向患侧外移至床边，让小腿自然垂挂于床边，使膝关节弯曲达到90°。移动中注意避免髋旋转。
⑤术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°～20°，以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。
⑥术后第3天，通过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，同时臀部抬离床面，保持10～15 s，重复5～10次。
⑦生活能力训练主要是练习床上移动，在术后第2～3天，在他人帮助下进行。
a.向侧方移动，患者健腿弯曲用力支撑床面的同时，抬起臀部，他人在患者患侧一手托住臀部，另一手托住膝部，使患腿与臀部同时托起。在健腿用力下，身体和患肢同步向侧方移动。切忌在身体侧方移动时下肢仍固定不动而造成患髋内收。
b.一般情况下，不允许侧卧位。如特殊情况（如预防并发症或治疗的需要）必须侧卧者，在向健侧翻身时，需要由有经验的治疗师或护理人员协作进行。一手托住臀部，另一手托住膝部，将患腿与身体同时转为侧卧位，并在两腿间垫上枕头，使髋部处于一定的外展位。移动过程中切忌髋部内收、旋转。
2）术后第2周 康复重点是加强患侧下肢不负重下的主动运动，改善关节活动范围，进一步提高肌力，增加床上自主活动能力。
（1）在无痛范围下进行主动的患侧髋、膝屈伸能力训练，屈髋度数为45°～60°（外侧入路切口）或小于30°（后侧入路切口），可在患肢下方放置一滑板，患侧足跟置于空心圆垫上，在滑板上做下肢屈伸活动。
（2）在无痛范围内加强患侧髋周围肌群的力量性训练。股四头肌力量训练有以下几种方法。①助力下直腿抬高，即在床上方装一固定滑轮，用吊带的一头托住踝部，另一头患者自己用手握住，通过手的助力帮助完成直腿抬高活动。直腿抬高度数为30°，每个动作保持10s，重复20～30次。并逐渐减少手的助力，向主动直腿抬高过渡。②主动进行下肢直腿抬高活动，方法同上。③身体向患侧移动或向下移至床边，让小腿自然垂挂于床边，膝弯曲90°。然后做主动伸膝运动，保持10 s，重复20～30次。在可能的情况下进行渐进性抗阻练习，活动中避免髋部的旋转。
（3）逐渐抬高床头高度，直至患者能在床上半坐位。外侧入路切口的患者，上半身抬高45°～60°，后方入路切口者为30°以内。每天重复多次，以克服体位性低血压的影响。有条件时可用直立床训练患者。
（4）加强床边体位转换训练。①半坐与躺转换练习：利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体，并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动，使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。要求身体重量尽量落在患侧，患髋弯曲不要超过70°（后侧入路切口）或90°（外侧入路切口），并保持两腿分开。半坐起后可在背部用支持垫稳住。躺下则是上述动作的逆向重复。要求高床脚、硬床板，以减轻患者坐起时患髋的屈曲程度。②坐与站转换练习：患者在床边坐位下，健腿着地，患腿朝前放置（防止内收及旋转），利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑力下挺起臀并借助他人的拉力站起。注意在转换过程中避免身体向两侧转动。有条件时，利用直立床帮助患者进行卧与站体位转换。站立位下健腿完全负重，患腿可不负重触地。
（5）克服体位性低血压后，在床边（或平行杠内）练习健腿支撑站立平衡，保持健腿能单独支撑5～10 min，此时患腿不负重触地。
（6）在平行杠或四脚助行器内进行健腿支撑三点式步行、转体训练，以适应以后的辅助步行。患腿不负重，做小范围触地式摆动。
（7）逐渐从平行杠内过渡到扶双拐行走，以健腿支撑三点式步态行走为主，患肢不负重，做小范围的触地式摆动。
3）术后第3周 康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力，加强步态训练。
（1）在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20～30次，患髋屈曲在90°以内（外侧入路切口）。每10次为1组，中间休息1 min。这样既改善了下肢各关节的活动范围，也训练了股四头肌的肌力。
（2）做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10 s，重复10～20次，动作要求缓慢进行。
（3）加强步行训练，开始在平行杠内进行，将步行周期中的摆动期和静止期分解，进行前后交替迈步训练。待患腿的前后摆动符合步行要求，且患腿在部分负重状态下无不适感时，可让患者完成一个步行周期，并逐渐增加步数和距离。如果发现患者行走速度减慢，步态异常，表示患者疲劳，应休息。一旦患者在平行杠内的步行（单髋置换为三点式，双髋置换为四点式）平稳顺利，应过渡到持拐杖步行，训练的方式与平行杠内一样。有条件可进行水疗，以减轻患髋的负重，训练正常步态。
（4）四头肌渐进抗阻训练，提高患侧下肢的肌力。
（5）改善及提高日常生活自理能力，患者可借助一些辅助设备完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等活动。常用的辅助设备有助行器、拐杖（棍）、套袜器、穿鞋（裤）辅助具、持物器、洗澡用长柄海绵等，以减少患者患髋的弯曲度数，提高日常生活自理能力。(https://www.daowen.com)
（6）进行适当的环境改造，如加高床、椅、坐厕的高度，座椅两边最好有扶手以方便患者坐立。让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，方便患者完成动作。
4）术后第4周至3个月 康复的重点是进一步改善和提高第3周的治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。
（1）进一步提高步行能力，从扶拐杖步行逐渐到扶手杖步行。但要求具备下面两个条件：①患者能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；②患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少8 kg。注意3个月内持拐步行、过障碍时患腿仅为触地式部分负重。上下楼梯活动，早期主要是扶拐及健腿支撑，患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，减少患髋的弯曲和负重。还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实际步行能力（上下坡、过障碍、过马路等）。最后过渡到弃杖步行。
（2）在平衡器上训练身体重心转移，逐渐增加患腿的负重（从身体重量的1/3开始到全部体重）。
（3）下肢肌力训练和日常生活能力的训练同上。让患者自己能正确掌握，以利其回家后按要求操作。
（三）全膝关节置换术的康复治疗
1.术前指导
（1）首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10 s，每10次为1组，每天完成5～10组。
（2）患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者的自身情况而定，每天重复2～3次。
（3）应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走做准备。
2.术后康复训练
1）术后第1周 此期的重点是减轻患者的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，提高肌力。
（1）手术当天，维持关节功能位，用石膏托、石膏板固定膝关节，并保持足高髋低位。
（2）术后第2～7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10 s，每10次为1组，每天10组。
（3）患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10 s左右的滞空时间。
（4）做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，同时做该关节的环绕运动，每次重复15次，每天2～3次。
（5）术后2～3天应用持续被动运动机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0°，终止角度为20°，在2 min内完成一个来回，每天4 h。
（6）用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度不超过0.3 mA/cm2，以改善局部血液循环，促进伤口愈合。
2）术后第2周 重点是加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。
（1）膝关节关节松动，使用Maitland手法第Ⅰ级，使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律地来回松动关节。
（2）患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成患膝在无痛范围内的关节活动。
（3）进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动。要求患者尽量抬高患肢并保持高度，逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。
（4）鼓励患者下床，前半周在石膏托、板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托、石膏板，直立于平行杠内。
3）术后第3周 继续主动直腿抬高运动，巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态及平衡能力训练，进一步改善关节活动范围。
（1）解除石膏托、石膏板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推搡患者，注意患者是否能维持自身平衡。
（2）患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。
（3）患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节成90°。在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向施加阻力，患者需克服阻力。
（4）使用Maitland手法第Ⅳ级行膝关节松动术。
（5）卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。
（6）在股四头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90°开始，重量为1 kg，每天2次，每次15 min。
（7）在跑步器上进行行走训练，患者目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。
（8）在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。
（9）患者在此周内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。
4）术后第4周至3个月 重点是进一步提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。
（1）可在轻度倾斜坡面上独立行走。
（2）独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活动作。
（3）除了弯膝功能训练之外，还需注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。
（4）上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下楼梯，健腿支撑，患肢从不负重到部分负重。要求健腿先上，患腿先下，待患者适应后脱离拐杖。
（卢 哲）