三、治疗
（一）一般处理
治疗原则是纠正发生心力衰竭的基本病因、去除诱因、减轻心脏的工作负荷、增强心肌收缩力。
1.去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心力衰竭的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心力衰竭恶化，应及时处理或纠正。
2.监测体重 每日测定体重对早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有水钠潴留（隐性水肿），需加大利尿剂剂量。
3.调整生活方式
（1）限钠 心力衰竭患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心力衰竭患者应控制在2～3 g/d，中到重度心力衰竭患者应小于2 g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。
（2）限水 严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L），液体摄入量应小于2 L/d。
（3）营养和饮食 宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予白蛋白。
（4）休息和适度运动 失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状态”，但要避免用力的等张运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10 min，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（Ⅰ类，B级），能改善症状、提高生活质量。
4.心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是心力衰竭患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预，包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情使用抗抑郁药物。
（二）药物治疗
心力衰竭的常规治疗为联合使用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂三大类药物。为进一步改善症状、控制心率，地高辛是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂可用于重度心力衰竭患者。
1.利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂等。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI是被证实的能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前后负荷；抑制心脏组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可防止心室重塑；抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平。ACEI对各种轻、中、重度心力衰竭均有效。常用药物有卡托普利、依钠普利、培哚普利、贝那普利等。常见不良反应有低血压、咳嗽。
3.β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂通过负性肌力和降低心率作用，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌活动的非一致性，延长舒张期，改善左心室充盈和增加舒张末期容量，从而改善左心室舒张功能障碍。可减少产生过多儿茶酚胺和儿茶酚胺对心肌的不良作用。用于治疗高血压、扩张型心肌病、缺血性心肌病。不宜应用于严重的急性心力衰竭患者。低血压、心动过缓或有房室传导阻滞者不宜使用。
4.血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体（AT1），从而降低血管紧张素Ⅱ的升压作用；从受体水平全面阻断RAAS系统，抑制心室重构。常用药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦。
5.正性肌力药物 常用药物有洋地黄类，如地高辛、西地兰或毒毛旋花子苷K；拟交感性正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农等。
6.钙离子拮抗剂 目前尚有争议。二氢吡啶类：如非洛地平、氨氯地平。
7.血管扩张剂 常用的有硝酸酯类、α1受体阻滞剂、硝普钠等。
8.其他处理 吸氧、减少静脉回流、激素类药物等。
（三）运动康复治疗
1.治疗目的 康复治疗的主要目的是在药物治疗的基础上应用运动疗法，尽可能减轻呼吸困难症状、延长寿命、提高生活质量。康复治疗可以提高最大摄氧量（18%～25%）、运动耐力（18%～34%）和无氧阈值，降低安静心率和亚极量运动时的心率，相对地降低定量运动时的通气量，改善通气功能，改善运动肌肉的血流量。运动训练后，可改善与运动有关的症状、体力活动能力及生活质量，延长生存期。
2.治疗原理
（1）改善骨骼肌失健 大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善，毛细血管的数量（密度）增加，肌氧化酶活性提高，肌收缩的机械效率提高，从而使运动时的血液循环效率提高，从而相对地减少对心脏射血的要求。
（2）改善自主神经功能 长期训练使血液中儿茶酚胺的浓度下降，交感神经兴奋性下降，心率减慢，心肌耗氧下降，从而有利于心功能的改善。
（3）改善内脏功能 腹式呼吸训练有利于对肝、脾的按摩，减少内脏的淤血。
（4）改善血液流变学 减少静脉血栓的形成和预防肺炎。
（5）改善运动能力 最大摄氧量明显提高，安静时和亚极量运动时心率降低，下肢最大血流量和动静脉氧差增大，血管阻力下降；亚极量运动时骨骼肌乳酸生成量明显降低；运动耐力提高。
充血性心力衰竭是器质性心脏病的发展过程，心功能处于失代偿状态，常常因合并感染、过度疲劳、水和电解质失衡或用药不当而诱发心力衰竭加重或急性发作，甚至因此而死亡。传统治疗充血性心力衰竭特别强调卧床休息，严格限制身体活动能力，结果运动耐量降低，各脏器功能减退明显影响生存质量。需要说明的是，为减轻衰竭心脏的负担，卧床休息仍然是治疗急性期心力衰竭的重要方法，但为了避免因长期的卧床带来的体力衰竭、肌肉萎缩、关节僵直、肺部感染、深部血栓等诸多弊端，对充血性心力衰竭患者进行以运动训练为主的心脏病康复治疗，对改善患者的临床症状有良好作用。因其有助于增加肺活量，预防肺部感染，又能改善胃的消化功能，有利于机体健康的改善。同时，也可以提高骨骼肌对运动的适应性及氧合代谢能力，改善骨骼肌组织学和生物学性状，进而提高骨骼肌的功能和耐受性，改善外周血液循环的内皮功能，降低交感神经兴奋性，纠正心率变异的部分异常情况，提高患者的自动平衡能力，从而改善心脏功能和预防心力衰竭复发，有利于发病后的康复，提高患者的运动能力和生活质量。
3.康复训练的适应证和禁忌证
（1）适应证 慢性稳定型心力衰竭；NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级者；患者能进行体力活动者；无禁忌证者。
（2）禁忌证
①相对禁忌证 1～3天内体重增加1.8 kg以上者；需要持续或间断进行多巴酚丁胺治疗者；运动时出现血压下降者；NYHA Ⅳ级心功能者；静息或运动时出现复杂的室性心律失常者；卧位心率≥100次/分者。
②绝对禁忌证 3～5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难者；运动强度较低（运动当量小于2 METs，坚持了50周）时出现显著心肌缺血；未控制的糖尿病；急性全身性疾病或发热；近期栓塞；血栓性静脉炎；活动性心肌炎或心包炎；中重度主动脉瓣狭窄；需要外科手术的反流性心瓣膜病；3周内发生心肌梗死；新发生的心房颤动。
（3）修改或终止训练计划的标准 明显呼吸困难或乏力；运动中呼吸频率＞40次/分；出现奔马律；肺内啰音增加；肺动脉第二心音亢进；运动加量时血压下降（超过10 mmHg）；运动中室上性或室性早搏增加；大汗、面色苍白或出现晕厥。
4.心脏运动危险分层 心力衰竭的心脏运动康复存在着一定的风险，在运动康复之前，应根据美国运动医学会规定的住院患者和院外患者的心脏康复禁忌证排除标准进行筛选，对于符合标准的患者按表6-3-5进行危险分层，以最小风险获最大收益。
表6-3-5 AHA对于心力衰竭康复训练的危险分层
5.康复训练的方式 主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等。心力衰竭早期的康复治疗主要为呼吸运动、坐位及放松运动。训练过程应循序渐进，避免训练过度，应根据患者的病情和功能情况选定运动方式和运动量。
6.运动处方
1）运动强度 制定有氧运动处方的主要内容，直接关系到运动的效果和安全性，因此，掌握合适的运动强度是制定及执行慢性心力衰竭有氧运动处方的关键。运动强度的评价标准主要有代谢当量、无氧阈值、Borg量表。
（1）代谢当量
①概念：1 METs=每公斤体重×每分钟3.5 mL的摄氧量，1 METs代表安静坐位代谢水平。
②用途：确定运动强度，评定康复心脏功能水平和日常生活活动能力。
③特点：不受β受体阻滞的影响，且运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系。(https://www.daowen.com)
（2）无氧阈值（anaerobic threshold，AT）
①概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，相当于60%最大摄氧量或60%～70%最大心率。可达最佳训练效果，同时运动的危险性最低。
②评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺浓度上升，运动性猝死风险增加。
③评价训练的有效性：接近AT的运动训练最为有效，小于AT无效，大于AT有害。
④评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设备）、乳酸法（有创）、BORG分级失算（简便、常用）。
（3）Borg量表（12～16分接近AT）见表6-3-6。
表6-3-6 Borg量表
2）运动训练时间及频率 一般要求每次运动总时间：45～60 min，其中准备活动15～20 min，训练活动20～30 min，结束活动5～10 min。运动频率以3～5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果。通常6～8周方可见运动耐量提升，运动训练要坚持不懈，可终生治疗。
3）运动量的标志
（1）运动适量的标志 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话；运动结束，心率在休息后5～10 min恢复；运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好；无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）。
（2）运动量过大的标志 运动结束后心率在休息10～20 min不恢复，运动中出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳。
（3）运动量不足的标志 运动结束后身体无发热感、无汗，运动后心率无变化或在2 min内迅速恢复。
7.呼吸肌训练 对呼吸肌疲劳是呼吸困难的关键因素之一的患者有较大帮助。选择性地进行呼吸肌训练可以改善患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量和患者亚极量和极量运动能力，改善日常生活中的呼吸困难。呼吸肌训练主要采用三种方法：主动过度呼吸、吸气阻力负荷和调式活瓣的方式增加阻力。因呼吸肌训练只涉及较小肌群，对心血管影响较小，因此副作用也会较小，并可以增加有氧训练的作用。
8.运动训练的注意事项
（1）运动处方的制定 特别强调个体化原则。要充分意识到心力衰竭患者心力储备能力已经十分有限，避免造成心力失代偿。
（2）在考虑采用运动训练之前应进行详尽的心肺功能和药物治疗评定。
（3）活动时应强调动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。
（4）活动必须循序渐进，并要考虑环境因素对活动量的影响，避免在过热（27 ℃以上）或过冷（-18 ℃以下）时训练。
（5）避免情绪性高的活动，如有一定竞赛性质的娱乐活动。
（6）康复运动治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明原因。
（7）严格掌握运动治疗的适应证，特别注意排除不稳定的心脏病患者。
（8）运动治疗只能作为综合治疗的一部分，而不能排斥其他治疗。
（四）中医康复治疗
1.辨证用药
（1）心气虚
主证：呼吸气促，少气胸闷，咳嗽，不能平卧，面色灰白，动则喘息加剧，自汗力怯，手足无力，四肢浮肿。舌淡或肿大，苔白或少苔，脉沉弱或结代。
治法：补气益阳。
方药：保元汤加味。人参、桂枝、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、蛤蚧。咳嗽明显者，加半夏、细辛、五味子。
（2）心阳虚
主证：心悸气喘，形寒肢冷，尿少水肿，夜尿频数，面色无化，精神萎靡，食欲不振，恶心欲吐，口渴不欲饮。舌淡，苔白，脉沉细或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤加味。人参、附子、白术、白芍、茯苓、车前子、生姜、葶苈子。
（3）心阴肾虚
主证：心悸气短，头晕目眩，烦躁，口干咽燥，咳嗽有痰，大便燥结，失眠盗汗。舌质红绛，苔少，脉细数或结代。
治法：滋阴润燥，养血宁心。
方药：生脉散合地黄丸。人参（或西洋参）、麦冬、五味子、熟地黄、山萸肉、白芍、丹参、阿胶。
2.单方及中成药康复
主要有葶苈子末、蟾酥、金鸡散、北五加皮粗苷、参附注射液、枳实注射液。
3.针灸康复
主穴：内关、间使、心胸、神门、足三里等。
配穴：气促配膻中、肺俞；腹胀配足三里、中脘；少尿配肾俞、三阴交；心烦失眠配安眠穴。
4.按摩康复
轻度心力衰竭患者可进行柔和的向心性按摩，对改善肢体血液循环，消除疲劳感，对提高运动能力有一定作用。
（韦艳红）