一、概述
（一）概念
1.定义 充血性心力衰竭（CHF）是在静脉回流正常的情况下，由于心脏的收缩或（和）舒张功能的障碍，导致心排出量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征，临床上出现动脉系统供血不足、肺和（或）体循环静脉瘀血的各种症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾病、细菌毒素、急性肺梗死、肺气肿或其他慢性肺脏疾病等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。
CHF是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。据我国2003年的抽样调查，成人心力衰竭患病率为0.9%；发达国家心力衰竭患病率为1%～2%，每年发病率为0.5%～1%。随着年龄的增加，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心力衰竭患者1年死亡率高达50%。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，心力衰竭患者死亡数仍在不断增加。
冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因，据2005年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病占57.1%，居首位，高血压病占30.4%。风湿性心脏病虽在病因构成中的比例已趋下降，但瓣膜性心脏病仍不可忽视。同时，慢性肺心病和高原性心脏病在我国也具有一定的地域高发性。
2.分类 根据心力衰竭的发展过程，心力衰竭可分为急性和慢性两种。急性心力衰竭的典型疾病是突发大面积心肌梗死、高血压、大面积肺梗死；慢性心力衰竭的典型疾病是缺血性心肌病、心脏瓣膜病。
根据心力衰竭的部位，心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭主要是肺淤血，常见于心肌梗死后、主动脉瓣狭窄；右心衰竭主要是体循环淤血，常见于肺梗死和肺动脉高压。左心衰竭或右心衰竭持续数月至数年后可出现全心衰竭。
根据心脏收缩或舒张功能障碍的性质，心力衰竭可分为收缩期和舒张期两个时期。收缩期功能不全性心力衰竭指由于心脏收缩时排血障碍所致。而舒张期功能不全性心力衰竭是舒张充盈障碍。长期以来认为心力衰竭的发生都是由于心脏收缩功能不全所致，而近年来发现心力衰竭中有30%～40%的患者是由于舒张功能不全引起。慢性充血性心力衰竭（CHF）是以心功能长期障碍（临床上左心衰竭最常见，其次为全心衰竭，而单纯的右心衰竭较少）导致的循环功能衰竭为特征的临床综合征。
（二）病因
影响心排血量的五个决定因素，即心脏的前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率、心肌收缩的协调，这些因素中单个或多个的改变均可影响心脏功能，甚至发生心力衰竭。充血性心力衰竭可以由多种心脏疾病引起，包括缺血性心脏病、心肌梗死、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病以及先天性心脏病等。
老年充血性心力衰竭的严重程度取决于多种因素的影响，年龄、病程长短、基础病因和治疗方法都是重要的因素，而其中最主要的因素是基础病因。
1.原发性心肌受损收缩力下降 这类疾病包括心肌梗死、肺心病、心肌病等。
2.心室舒张受限 限制性心肌病、心包炎等。
3.心室负荷过重 ①压力负荷（后负荷）过重，包括高血压心脏病、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。②容量负荷（前负荷）过重，见于心瓣膜关闭不全、甲亢、严重贫血等。老年人CHF的诱因与成年人大致相似，但有程度上的差异。
（1）感染性疾病：呼吸道感染（尤其是肺炎）最多见，占诱发因素的一半。患肺炎的老人9%死于心力衰竭。
（2）心肌缺血：老年人发生心力衰竭的常见原因。
（3）心律失常：以快速性心律失常为多见，如快速心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速；也常见于缓慢性心律失常，如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。
（4）体力活动过量、情绪激动。
（5）输血、输液过多、过快，钠盐摄入过多，电解质紊乱。
（6）洋地黄治疗中断、量不足或过量。
（7）严重贫血、甲状腺功能亢进。
（8）肺栓塞。
（9）使用抑制心肌收缩力的药物。
（三）临床表现
临床上左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭，由于严重广泛的心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院患者中更为多见。
1.左心衰竭 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。(https://www.daowen.com)
1）症状
（1）不同程度的呼吸困难 ①劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心力衰竭程度加重而减少。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多而横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。③夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。多于端坐呼吸休息后缓解。其发生机制除睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等也是促发因素。④急性肺水肿：“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。
（2）咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰竭发作时可出现粉红色泡沫样痰。长期慢性肺淤血肺静脉压力过高，可导致肺淤血和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
（3）乏力、疲倦 运动耐量降低、头晕、心慌等器官、组织灌流不足及代偿性心率加快所致的症状。
（4）少尿及肾功能损害症状 严重的左心衰竭血液进行再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
2）体征
（1）肺部湿啰音 由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现湿啰音。随着病情的加重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。侧卧位时下垂的一侧啰音较多。
（2）心脏体征 除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯性舒张性心力衰竭除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
2.右心衰竭 以体循环淤血为主要表现。
1）症状
（1）消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。
（2）劳力性呼吸困难 单纯性右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。
2）体征
（1）水肿 体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，单侧者以右侧多见，可能与右膈下肝淤血有关。因胸膜静脉部分回流到肺静脉，故胸腔积液更多见于全心衰竭。
（2）颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是全心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
（3）肝脏肿大 肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化。
（4）心脏体征 除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
3.全心衰竭 右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室均衰竭者，肺淤血症状往往不严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
（四）老年充血性心力衰竭的特点
（1）老年人心力衰竭的症状多不典型，部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状或仅表现为极度疲倦的状态。
（2）有些老年人可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其是餐后或体力活动后，其意义与夜间阵发性呼吸困难相似。
（3）老年人发生急性左心衰竭时，由于心排血量下降，造成脑供血不足，可出现脑缺血症状，易被误诊为脑血管病。
（4）老年人常有多种疾病共存，互相影响，掩盖或加重心脏病的症状或体征导致诊断困难。
（5）老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍。如呼吸衰竭、肾功能衰竭等。