三、康复治疗
（一）COPD的康复治疗目标
（1）改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）。
（2）尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能，提高呼吸效率。
（3）采取多种措施减少和治疗并发症，提高肺功能和全身体力，尽可能恢复活动能力。
（4）提高生活质量，降低住院率，延长生命。
（二）COPD的康复治疗原则
因人而异，结合临床，循序渐进，持之以恒，全面康复。
（三）运动疗法
1.呼吸训练
1）辅助呼吸肌的松动 吸气时由于斜角、胸锁乳突肌、上斜方肌、胸肌、背肌等由于肋骨过度垂直的运动而使上述肌肉处于僵硬状态，包括颈背部的伸肌群也因此缺乏核心稳定而呈高张状态，所以利用中医的按摩及现代康复的肌肉松动术对呼吸功能的改善非常重要。
肌肉的松动 手指自然屈曲，四指尖以合适的力度按压于目标肌腹6～10 s，然后做横向弹拨，根据情况更换按压及弹拨点，必要时牵伸目标肌肉。
2）胸廓的松动
（1）上肋骨的松动（以松动左上肋为例）患者俯卧位，双上肢垂于床两边，治疗师站于患者头端，面向患者，治疗师左右手交叉，右手的尺侧放于患者胸椎的右横突，以豆状骨固定相关横突，手指指向尾端；治疗师左手尺侧放于被松动的上部左肋，豆状骨放于横突之外、肋骨之内，手指沿肋骨自然而放。治疗师右手予以支持固定，左手施压将患者的肋骨移向腹侧，并稍向外及尾端移动，以造成肋横突关节分离。
（2）下肋骨的松动（以松动右下肋为例）患者俯卧位，治疗师站于患者骨盆之左旁，面向患者，治疗师左右手交叉，右手的尺侧放于患者胸椎的左横突，以豆状骨固定相关横突，手指指向头端；治疗师左手尺侧放于被松动的下部右肋，豆状骨放于横突之外、肋骨之内，手指沿肋骨自然而放。治疗师右手予以支持固定，左手施压将患者的右肋骨移向腹侧，并稍向外及头端移动，以造成肋横突关节分离。
肋骨的松动要注意力度的把握，治疗要循序渐进。
3）胸椎的松动 患者取坐位，双臂交叉抱肩，治疗师立于患者旁侧，一手臂伸于患者两腋下，向上向前托起患者两上臂，同时另一只手掌跟压于胸椎棘突，向上向前推挤胸椎棘突，同时治疗师两臂协同使患者颈胸做前上方向的后伸动作，向前向上逐节松动胸椎。
2.横膈膜激活模式下的腹式呼吸的训练 患者仰卧位，腹部做一轻度的紧张收缩（类似保护反应时的腹部预收缩），治疗师一手放在患者腹部，嘱患者闭口用鼻吸气，患者腹部鼓起向上顶起治疗师的手掌，同时腹部肌肉随着腹部渐鼓起而缓慢放松做离心收缩，使横膈膜与胸廓下缘的贴合区域（ZOA）高效打开，膈肌有效收缩下降，完成吸气动作，保留2～3 s，然后缩唇呼气，口形类似吹口哨，完成呼气。
对于慢性阻塞性肺疾病患者及年龄偏大心功能不足或体质较差患者，呼吸训练要循序渐进，先要练习要求较低的吸气时腹部鼓起的腹式呼吸，熟练后再练习横膈膜激活模式下的腹式呼吸，以免患者因训练难度大，或影响生命体征而放弃治疗。
3.在简易呼吸训练仪下的吸气训练
（1）阻力吸气法 通过专业的吸气训练仪，利用装置上的吸气孔来调节吸气阻力，进行吸气肌的抗阻训练，可以改善呼吸肌肌力和耐力，是最普及的方法之一，该吸气训练仪要每人一具，避免交叉感染，如英国产的POWERbreathe K5型深度呼吸器。
（2）阈压力负荷法 当今吸气肌训练常用的方法，患者吸气时必须克服练习装置上预置的负荷并保持这一负荷才能通气。
通过专业的呼吸训练系统还可以实现每周一次的呼吸训练结果评估，找出不足，随时修正训练方案，简便快捷，疗效显著。
4.通过康复踏车及跑台等仪器的肌力耐力训练 对于心肺功能差或体质较差的老年患者，早期在床上进行腹式呼吸训练和床边主动和被动训练器支持下的关节活动及肌力训练，一旦患者心功能达到3级且肺功能达到4级，就可进行轮椅坐位上的康复踏车有氧训练；条件允许时，可以进行跑台上的有氧训练，逐渐增加呼吸肌的耐力及全身体能。
主动和被动训练器或在康复踏车、跑台上进行有氧训练时，应准备好靶心率等安全监测指标，且能智能调节运动阻力，在保证患者安全的同时，最大限度地减少治疗师的人工工作量。
5.呼吸操训练 ①患者自然放松站立；②身体稍后仰吸气，前倾时呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举双上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲下呼气；⑧用鼻吸气，腹部鼓起，缩唇呼气；⑨平静呼吸。
可以根据患者的实际情况选择呼吸操，开始训练时每次5～10 min，一日4～5次，后逐渐增加至每次20～30 min，一日3次，一般情况下两周后可明显改善肺功能。有条件的康复中心，该呼吸操可以由治疗师组织患者定时一起运动，以增强患者的康复疗效及医从性。
6.理疗的应用
（1）超短波 无热量或微热量强度下，治疗时间为10 min，可以显著改善肺部炎症，从而改善肺功能。
（2）电脑中频 以肺俞穴为中心的中频电治疗，既可以改善因肺功能差而背部肌肉过分代偿而引起的僵硬疼痛，又可通过穴位刺激直接改善肺功能。
（3）直流电离子导入 以西药氨茶碱或中药麻黄、蛤蚧等药物调制而成的正离子药液通过直流电穴位皮肤导入，可有效改善肺部症状。
7.体位排痰训练 一般方法为先做深呼吸，在呼气时用力咳嗽，重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳出时，可用双手压迫患者下胸部或腹部，嘱其用力咳嗽，将痰排出。排痰训练的目的是清除气道过多的分泌物和痰液，减轻气道阻力，改善肺的气体交换，降低支气管感染的发生率及防止气道黏液阻塞引起肺不张。体位排痰训练还包括体位引流、胸部叩击、咳嗽和用力呼气术。
8.禁忌证及适应证(https://www.daowen.com)
（1）适应证 标准的肺部疾病康复治疗方案主要针对COPD患者，现已逐步拓展至其他疾病。如支气管哮喘、纤维性肺囊肿、限制性肺病、间质性肺病、呼吸机依赖者和肺移植前后等。
（2）禁忌证 并发严重肺动脉高压、不稳定型心绞痛及近期心肌梗死、认知功能障碍、充血性心力衰竭、严重肝功能异常、癌症转移、近期脊柱损伤、骨折、咯血等。
9.注意事项
（1）康复治疗前进行了心肺功能评估。
（2）康复训练方案要重点突出，根据患者肺功能情况而制定分阶段训练方案，训练的早、中、晚期方案都应有所不相同，可以让患者从思想上认识到康复的严谨性和科学性。
（3）中后期的康复踏车或主被动训练器上的有氧训练，要分组进行，定期比赛，增加乐趣，提高训练的兴趣。
（4）在训练过程中要牢牢树立安全意识，在有氧训练过程中，训练仪器要能同时监测患者的体征，如设置患者的靶心率，且能自动降低患者训练强度，保证患者安全，避免医疗事故的发生。
（四）心理疗法
COPD患者容易产生焦虑、抑郁等心理障碍。医务人员、家庭和社会应注意患者的心理问题，耐心解释和进行切实有效的治疗指导，鼓励患者积极康复治疗，让其掌握一些防置措施，增强患者战胜疾病的信心，同样有助于提高患者的生活质量。
（五）中医康复疗法
本病在中医学中属“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴，正气虚损，痰瘀互阻，本虚标实为其主要病机。采用综合治疗手段可有效改善症状，提高患者的生活质量。
1.中药治疗
（1）肺脾气虚 主要为咳嗽，或微喘、倦怠、乏力，食少纳呆，大便不实，或食油腻时容易腹泻等，自汗恶风，易发感冒。舌质淡或胖大，舌苔薄白或薄腻，脉细弱。治宜健脾益肺，可用玉屏风散合六君子汤加减。
（2）肺肾两虚 主证：咳嗽，短气息促，动则为甚，腰酸腿软，夜尿频数，自汗恶风、易发感冒。舌质淡，舌苔薄白，脉沉。治宜补肺益肾。肾气亏乏，而无明显寒热所偏者，宜平补肺肾，可用补肺汤、参蛤散、人参胡桃汤加减；肾阴偏虚、阴不敛阳、气失摄纳者，可用七味都气丸合生脉饮；阳气虚损，肾不纳气者，宜用金匮肾气丸、右归丸、苏子降气汤加减。
（3）气虚血瘀 主证：间断咳喘，胸闷气短，舌暗，或有瘀点、瘀斑，甚至可见唇面指甲青紫，脉细涩或结代。治宜用补阳还五汤、复元活血汤随症加减（益气活血化痰是COPD缓解期治疗的重要方法）。
2.针灸疗法
（1）体针 主穴取肺俞、列缺、气海，咳剧加大杼、尺泽；喘甚加天突、定喘、膻中；痰多，加足三里、丰隆、脾俞；兼恶寒、发热加风门、大椎，用平补平泻法，留针30 min，隔日1次，10～15次为1个疗程。灸法取大杼、肺俞、膏肓、天突、膻中、鸠尾，每次3～4穴，艾条灸10～15 min，或艾炷灸3～5壮，每天或隔天1次。
（2）刺络放血法 在患者两肺穴位上点刺或叩刺放血后拔罐，放出淤血10～20 mL为宜，能明显改善喘息症状，伴有糖尿病的患者慎用。
（3）耳针 主穴取平喘、肾上腺、肺、支气管，配以神门、交感、枕。针刺留针15～30 min，隔日1次，10次为1个疗程。或用王不留行耳穴按压（胶布固定）。
（4）穴位注射 取胸1～6夹脊穴。用胎盘注射液，每次选1～2对穴，每穴注射0.5～1 mL。两穴交替使用，每日或隔日1次，10次为1个疗程。
（5）穴位敷贴 膏药制备白芥子2份，延胡索2份，细辛1份，甘遂1份，4味药研末，取适量，加入少许生姜汁调成糊状。主穴取大椎、定喘、肺俞、风门、心俞；配穴取膈俞、膏肓、神堂、脾俞、肾俞、大杼、膻中、天突。每次取主穴和配穴各2～3穴。患者取坐位，充分暴露胸背部，用消毒棉签挑取少许药糊，做成直径1.5 cm、厚约0.3 cm的药饼敷贴在所选穴位上，外用医用愈肤膜敷贴。每年初、中、末伏各1次，每次敷贴1～5 h，患者感到局部的灼热痛痒时揭去药膏。
3.推拿疗法 每日或隔日1次，10次为1个疗程，具体操作如下。
（1）取坐位 用拇指指腹端按揉内关、合谷、神门、曲池穴各1 min。
（2）取仰卧位 用两拇指置于天突两侧，分别沿肋间隙自内向外推至腋中线，自上而下推至乳头，重复进行5 min；再用拇指指腹端按揉天突、膻中、足三里、丰隆穴各1 min。
（3）取仰卧位 用掌摩法，以脐为中心，从小到大，顺时针摩腹3 min；在用手掌自上而下拍胸5遍。
（4）取侧卧位 以手掌沿腋中线自上而下擦肋3 min，以透热为度。
（5）取俯卧位 用一指禅推法推背部两侧脾俞、胃俞、肾俞、膈俞各1 min，肺俞2 min；再用㨰法在上述各穴位处来回操作5 min。
4.传统体育康复
（1）太极拳 太极拳等不仅可以增加肌肉活动，提高机体抵抗力，而且也可改善呼吸循环功能。可选择简化太极拳，易于学习操作。每次30 min，每日1～2次。
（2）气功 ①放松功法，放松功效良好，每次30 min，每日1～2次，能有效改善冠状动脉血液供应。患者取仰卧姿势，全身放松，双目微闭，排除杂念，自然入静，意守丹田，吸气时要即刻提肛缩腹，在吸气过程中应慢、深、匀，以逐渐增加腹压，随着腹压增大，腹腔内血管的阻力也随之增大，而此时胸腔内为负压，气道也处于相对扩张状态，可促使主动脉的血液向胸腔和头部流动，有利于支气管动静脉血液顺利通过气管平滑肌。呼气时慢慢舒肛展腹，将气徐徐呼尽。每晚睡前和清晨各做2次，每次30 min。坚持训练可使呼吸肌得到有效锻炼，既能改善肺功能，增加肺活量，又有利于对大脑的血氧供应，促进大脑中枢神经和自主神经系统的调节功能。②早晨练保肺功或引导行气功；上午、中午练静功，意守丹田，形成腹式呼吸；睡前加练1次睡前功，坐式为主，重症可配合半卧式，轻症加练站式。每日共练功3～4次，每次30～60 min。咳嗽者，每次练功前练咽津功3～5 min，练功后做保健功，或按摩胸部，搓摩涌泉穴。
总之，戒烟、控制环境污染，减少有害气体和有害颗粒的吸入，是预防COPD的重要措施。一旦COPD诊断明确，在积极临床治疗的同时，康复也应及早介入，可以明显改善该病预后。
（栾汝峰）