六、康复治疗
老年肥胖病的治疗目标是减轻多余的体重。控制体重的策略包括改变膳食，增加体力活动，改变生活习惯和观念。治疗上强调以行为、饮食治疗为主的综合治疗，使患者自觉地长期坚持，且不应依赖药物，以避免发生副作用。在众多的肥胖康复治疗方法中，饮食控制和运动治疗是最基本的治疗方法。
（一）老年肥胖症三级预防的重要性
1.一级预防 又称普遍性预防（universal prevention），是针对人口总体的措施，以稳定肥胖水平并最终减少肥胖发生率，从而降低肥胖患病率为原则。通过改善膳食结构和提倡适当体力活动，以及减少吸烟和饮酒等方法改变生活方式，最终减少肥胖相关疾病，达到普遍性预防的目的。
2.二级预防 又称选择性预防（selective prevention），目的在于对肥胖高危人群进行教育，以便使他们能和危险因素作有力的斗争。这些危险因素可能来自遗传，使他们成为肥胖的易患人群。新加坡对儿童采取这种预防措施后已经使肥胖的患病率从15%减少到12.5%。
3.三级预防 又称针对性预防（targeted prevention），是针对已经超重或者有肥胖生物学指标，但仍不属于肥胖的个体进行干预，目的在于预防体重的增加，以及降低体重相关疾病的患病率。
（二）行为疗法
由康复医师、心理学家、营养医师和护士组成指导小组，还应取得家庭配合，指导患者制定计划，改变进食行为，并定期检查执行计划的效果。除计划吃什么、吃多少外，还应注意进食方式和环境，例如增加咀嚼次数，减慢进食速度。行为疗法主要方法包括如下几种。①自我监测：自己每天记录体重、饮食及运动的变化。②刺激控制：改变不良的环境因素。③认知重塑：改变符合实际目标和不正确的想法。④应激处理：学会处理应激事件的处理。⑤厌恶疗法：通过一些手段使患者产生厌恶进食。⑥社会支持：需要亲戚朋友的关心及鼓励。
（三）饮食疗法
主要包括低热量饮食法及极低热量饮食法。低热量饮食法是指每天能量摄入控制在62～83 kJ（15～20 kcal）/kg IBW。此法是通过限制热量的摄入，同时满足人体所需的其他营养物质。极低热量饮食法是指将每天的能量摄入减少到62 kJ（15 kcal）/kg IBW以下，在短期内使体重迅速减轻的一种饮食控制方法。此法适用于重度肥胖及采用低热量饮食加运动治疗无效的肥胖患者。
合理的饮食是防治老年肥胖症的重要措施之一，必须加强对老年肥胖患者及危险人群的饮食管理与指导，提高患者的主动参与意识，纠正错误的营养观念及某些模糊认识。坚持老年肥胖患者的营养饮食治疗基本原则，具体如下。①保证各种营养素的平衡和代谢的需要，既要使老年肥胖者获得正常人的生活待遇，又要保持正常或标准体重，维持健康和正常工作。②根据患者的肥胖程度及劳动强度确定总热量，肥胖或超重者以低热量饮食62～83 kJ（15～20 kcal）/kg IBW为宜，并主张总热量的限制要逐渐进行，体重降低不宜过快过猛，否则患者难以忍受与坚持。③饮食结构的合理搭配：在确定总热量后，对三大营养成分（糖类、蛋白质、脂肪）及纤维素进行合理的搭配。目前世界卫生组织主张，在总热量限制的前提下，适当放宽糖类的比例，饮食中糖类可占总热量的55%～65%，主要选择复合糖类及富含可溶性食物纤维素的糖类，如小麦、大米、根茎类及硬果类等。并提倡高纤维素饮食。这些高纤维素虽属多糖类食品，但产生热量很低，对胰岛素的分泌几乎无作用，高纤维素饮食可通过延缓和减少葡萄糖在肠道的吸收，缓解和减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，同时降低血脂及减肥。高纤维食品包括谷物类（稻米、荞麦、燕麦、玉米、新鲜水果等）、豆类、海藻类、绿色蔬菜、南瓜等。世界卫生组织推荐的总膳食纤维摄入量为27～40 g/d，其中可溶性纤维素为22～32 g/d。目前认为，饮食中蛋白质应占总热量的15%以下。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化或冠心病者，脂肪摄入应控制在总热量的25%～30%，其中饱和脂肪酸（如猪油、羊油、牛油、乳油等）不宜超过1/3。老年肥胖患者不论有无糖尿病或高血压都要限制饮酒，并控制盐的摄入量。如合并高血压，每天食盐摄入量应少于3～6 g。总之，老年肥胖患者的饮食必须注意营养平衡，饮食结构应多样化，以植物性食物为主，适当限制蛋白质，严格限制脂肪，酒类及含糖饮料，提高纤维素饮食，降低食盐摄入量。
（四）运动疗法
运动疗法是指通过运动锻炼来消耗体内多余的能量，以减少体内脂肪贮存量而达到减轻体重的一种治疗方法，是治疗和预防肥胖症的有效手段，是减肥的关键。需要循序渐进、长期坚持。
1.运动治疗的作用机制 运动可增加脂肪细胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的减肥作用，同时还可增加胰岛素受体数目，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，对肥胖合并2型糖尿病或高脂血症的患者有助于降低血糖、纠正脂代谢紊乱，预防或延缓并发症的发生与发展。加强心肌收缩力，增加胸廓及膈肌的活动度，加深呼吸，增加肺活量，从而改善心肺功能，提高人体健康水平。
2.运动治疗方法 老年肥胖症的运动治疗主要以中低等强度、有氧运动为主，辅助以力量性运动及球类运动等；患者可以根据自己身体情况、心肺功能情况选择不同的运动形式；长期坚持适量运动。运动形式因人而异，个体差异很大。必须根据患者的年龄、体质、个人生活或运动习惯、社会、经济、文化背景等不同而酌情选择。如快步行走、太极拳、体操、爬楼梯、平道自行车以及轻微的家务劳动等低强度的运动适用于年龄大、体质较差的患者。慢跑、擦地板、登山、各种球类及较重的体力劳动等中度强度的运动则适用于年龄较轻、体质较好的患者。
（五）中医疗法(https://www.daowen.com)
1.针灸治疗 针灸治疗肥胖症是中医的一大特色。通过不同的补泻方法来刺激特定的经络腧穴，以平衡阴阳、调理脏腑、运行气血、疏通经络，可以达到减肥、降脂的目的。部分研究认为电针治疗选曲池、足三里、天枢、中脘为主穴。胃中蕴热者加内庭、上巨虚，肠燥便秘者加腹结、支沟，肝阳上亢者加太冲、三阴交，湿困脾胃者加丰隆、阴陵泉，治疗单纯性肥胖效果满意。此外，药物贴敷、推拿按摩和刮痧、按摩、耳穴、埋线等也较常用。
2.单味药治疗 现代药学研究已证实，半夏、陈皮、茯苓、白术、苍术、决明子、番泻叶、生大黄、荷叶、泽泻、虎杖、茵陈、薏苡仁、丹参、生山楂、何首乌、红曲等药物减肥效果突出。根据老年患者的脾胃虚弱、痰湿内蕴、膏浊积滞等不同证候特点，直接选用上述某一种药物治疗，缓缓图之，屡见功效。
3.中药单体成分治疗 现代研究发现，黄连素、葛根素、淫羊藿苷、左旋羟基柠檬酸（藤黄果）、左旋肉碱酒石酸盐、积雪草总苷、蓝莓（花青素）、螺旋藻和荷叶提取物、罗望子果皮提取物原矢车菊素三聚物、柑橘提取物（黄酮类化合物）、儿茶素、柔毛水杨梅植物提取物、梧桐科植物胖大海提取物、元宝枫叶提取物、金合欢树皮多酚提取物、大蹼铃蟾铃蟾肽等均有一定的减肥作用。
（六）西药疗法
西药疗法只限于上述措施未能奏效时，作短期辅助治疗。
1.食欲抑制剂 西布曲明（曲美）1997年被FDA批准，1999年作为抗抑郁药上市，主要为阻断去甲肾上腺素的摄取，在较小程度上也阻断了5-羟色胺和多巴胺的摄取，另外还有较弱的抗胆碱作用，降低体重与剂量之间具有线性关系。
2.胰岛素增敏剂 对具有胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定的减肥作用；治疗糖尿病的药物如噻唑烷二酮类衍生物曲格列酮、噻格列酮以及双胍类的二甲双胍等均可增强胰岛素敏感性，改善脂质代谢；对糖尿病性肥胖及单纯性肥胖患者均有辅助减肥作用，并可减少其发生心血管疾病的危险性。
3.脂肪酶抑制剂 奥利司他（赛尼可）：美国FDA批准的唯一非中枢作用减肥药。它能抑制胰腺、胃肠道中脂肪酶活性，减慢胃肠道中食物脂肪水解为氨基酸和单酸甘油酯，从而减少脂肪的吸收，对与肥胖相关的疾病如高血压、高胆固醇血症和糖尿病有明显的改善作用；主要不良反应为抑制肠道中脂肪的吸收，使大便中脂肪含量升高，导致腹痛、排便紧迫、脂肪泻等。但随用药时间延长，逐渐耐受。该类药物可影响脂溶性维生素的吸收，造成脂溶性维生素缺乏，故忌长期应用，宜补充维生素。
（七）外科手术疗法
1.手术适应证 ①2型糖尿病病程小于15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。②患者的BMI是判断是否适合手术的重要临床指标。③男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级。④建议年龄为16～65岁。
2.手术禁忌证 ①明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。②胰岛β细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低或糖负荷下C肽释放曲线低平。③BMI＜25.0者目前不推荐手术。④妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者。⑤滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病者。⑥智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。⑦对手术预期不符合实际者。⑧不愿承担手术潜在并发症风险者。⑨不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。⑩全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
目前手术方式主要包括吸脂、切脂、空肠回肠分流术、小胃手术等。
（八）其他物理因子治疗
如温泉、蒸气浴、蜡疗等均对肥胖症有不同的疗效。
（李和平）