一、概述
（一）概念
认知是大脑认识和获取知识的加工过程，包括感知、识别、记忆、思维、推理及表象认识。是大脑摄取、储存、重整和处理信息所表现的一系列随意心理和社会行为。认知障碍是指大脑皮层及中枢神经系统功能受损，使得认识和获取知识的加工过程出现异常，从而引起注意、记忆、失用、失认、空间结构识别不能等功能障碍。
在我国一直以来将此类病症统称为老年痴呆症或老年痴呆综合征。痴呆是指由于神经退行性改变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，除表现有定向、记忆、学习、理解、思维等多种认知障碍外，多数患者伴有行为异常。痴呆患病率、致残率、致死率均高，现已成为发达国家继心脏病、癌症、脑卒中之后第四大死因。病程长、医疗费用高，是老龄化社会面临的重要的卫生服务和社会经济负担问题。在痴呆症中，最常见的类型是阿尔兹海默病。
“痴呆”一词素有歧义，故一直未停歇过为其更名，欧美许多国家用痴呆最大的亚型病名——阿尔兹海默病代替其名；2001年，中国台湾将痴呆改为“失智症”；2004年，日本将痴呆改为“认知症”；2011年，中国香港老年痴呆症协会更名为认知障碍症协会，标志中国香港正式启用“认知障碍症”来取代“老年痴呆症”；为了表示对长者的尊重和与国际接轨，本文将老年痴呆症更名为认知症来讨论。
（二）流行病学
1.国际认知症流行病学 据报道，2015年，全球约有4680万认知症患者，且每年以990万新增病例速度增长。预计全球患病人数，每过20年翻一番，2050年将达1.15亿人。
2.我国认知症流行病学 据2015年不完全统计，认知症患者600万人以上，每年平均约新增病例30万，且患病率随年龄增长呈显著上升趋势：65岁以上老年人平均患病率为5.21%，75～85岁患病率达到15%～20%，85岁以上患病率可高达30%左右，相当于每3个人就有1人患此病。中国作为世界上认知症患者最多的国家，2040年将达到2200万，是所有发达国家患病人数的总和。
（三）病因病理
1.病因 半个多世纪以来，人类从未间断过对认知症病因的研究，至今仍未有定论，目前认为认知症是多种致病因素共同作用的结果，其中最重要的是遗传和环境因素。
（1）遗传因素 研究发现15%～30%的认知症患者有家族史。多数报道提示，存在家族聚集现象，与一级亲属阳性家族史的关系较肯定，可能是常染色体显性基因所致，载脂蛋白E（apo E）等位基因ε4的频率在认知症中明显增高，是认知症发病的重要危险因素。
（2）环境因素 研究发现饮酒、吸烟可使认知症早发。在认知症发病危险因素中，饮酒和吸烟是最重要且可预防控制的因素，大量饮酒者，发病年龄提前4.8年，大量吸烟者发病年龄提前2.3年；此外，文化程度越低，发病的可能性越大，可能与早期教育增加了大脑功能性储备，从而延缓认知症的发生有关。此外，丧偶、独居、经济困难、生活颠簸等社会因素可成为诱因；接触重金属、有毒物质、电磁场等亦可成为诱发因素；头部外伤、营养不良、微量元素缺乏、铝摄入过多、女性怀孕年龄偏高等均可成为诱发因素。
（3）年龄因素 认知症的患病率随年龄成倍增长，认知功能随年龄因素持续下降，流行病学资料显示，每增加1岁，患病率增加5%；年龄每增加5岁，患病率增加1倍。
（4）性别因素 女性患病率高于男性，女性寿命长于男性，认知症的发生与年龄密切相关，故此现象可能与女性寿命较长及发病后存活时间较长有关。(https://www.daowen.com)
（5）性格因素 性格内向者患病率较高，研究表明，抑郁、失眠等因素可增加认知症发病的危险性。
（6）血管因素 高血压、高胆固醇、动脉粥样硬化、心脑血管疾病、糖尿病等都可能与认知症的发生有关。
（7）心理应激 流行病学调查发现，恐惧、焦虑、抑郁、紧张等心理应激易感人群是认知症发病的高危人群，危险性高出常人2倍以上。
2.病理 脑部弥漫性萎缩，萎缩最开始出现于海马区、内嗅皮质，之后逐渐扩大，晚期可出现全脑萎缩。显微镜下显示神经元缺失、淀粉样物质沉积和神经纤维缠结为其三大病理特征。神经元缺失以皮质和基底节内神经细胞为主；淀粉样物质又叫老年斑，存在于细胞外，多见于海马、颞叶和额叶；神经纤维缠结以海马出现最多，其次是杏仁核和颞叶，晚期出现在其他部位。
（四）临床分期及表现
认知症起病隐蔽，呈进行性和持续性，高级认知功能相继丧失，行为和神经系统功能障碍发生的时间顺序是重要的诊断依据。其临床表现按特殊演变过程发展，早期表现为记忆、语言、结构障碍，随之发展到失认、失用、失语阶段，直至后期人格相对完整，但出现运动异常。
认知症临床过程按功能障碍程度分为三个阶段（表9-1-1）。
1.早期（轻度认知障碍）可持续1～3年，记忆障碍是本病最突出的首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期知识困难为特点，遗忘常是最初被发现的智力障碍，表现为“扭头就忘”的特质；注意障碍，时空定向、空间结构及语言障碍亦常在早期出现；推理、判断、抽象思维能力下降；执行力下降，简单动作如梳头、刷牙、穿衣变得困难，尽管仍能做熟悉的日常工作，但常表现为漫不经心，能力不足；妄想、激惹、攻击、抑郁、焦虑、幻视、幻听、错认综合征等精神症状开始出现；情感方面表现为淡漠和多疑；早期人格相对完整，脾气、个性显著改变，表现为固执、自私、不讲卫生、不修边幅等。工作及家务能力受到轻微影响，尚可正常生活并参与社交。
2.中期（中度认知障碍）可持续2～10年，患者表现为近期记忆无法探及、远期记忆明显障碍；时间、空间定向困难，没有时间概念，找不到回家的路；口语理解进行性受损，口语量减少，复述功能出现障碍，出现流利性失语；开始出现结构、穿衣、意念、运动性失用；面孔、左右失认、失算、失写进行性障碍；理解、概括、判断能力明显下降；情感由淡漠变为不安，甚或狂躁，容易出现焦虑、妄想、攻击、激惹行为；性格偏执、多疑；偶有尿失禁。生活需他人照料，但仍可自行进食、如厕等。
3.晚期（重度认知障碍）可持续8～12年，患者智力严重低下或完全丧失，记不住任何事情或新的信息，不能辨认亲近的家庭成员，对外界刺激丧失意识反应，少言或缄默，运动障碍明显，强直、痉挛、肌阵挛、癫痫，称为屈曲性四肢瘫，最后表现为大小便失禁。生活完全不能自理，身体因失去姿势控制能力而终日卧床。
表9-1-1 认知症三个阶段的临床表现
