三、康复治疗
（一）康复治疗目标
慢性疼痛患者康复治疗目标是：消除疼痛行为的强化因素；缓解或控制疼痛反应；提高功能水平和日常生活活动能力；减少药物使用；防止慢性症状的复发；提高生活质量。
在疼痛的急性期即应强调预防性干预，一旦发现慢性疼痛的危险因素要及时治疗。在慢性疼痛的治疗中，康复医生首要职责就是要确实证明患者的疼痛是良性的，没有进行性的破坏性疾病存在。然后根据全面评估的结果，针对存在的问题，确定治疗目标，为患者制定和实施合理的治疗方案。由于慢性疼痛是一个复杂的问题，是由多因素造成的，所以其治疗应该是从多方面入手，采用综合的康复治疗计划。
（二）药物治疗
药物治疗是老年慢性疼痛治疗的最常用的方法。然而，尚无单一的理想药物能够治疗老年人疼痛。由于老年人常并存多种疾病，加之老年人各种生理功能减退、年龄相关的药效动力学及药代动力学改变等因素，在多种药物的联合应用下，老年人更容易发生与药物有关的不良反应，所以老年人临床应用药物前需要权衡利弊后再考虑使用。可以选用的药物有非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、镇静药、安定药、抗痉挛药、激素、中草药等（表9-3-3）。
表9-3-3 疼痛的常用药物治疗
老年人使用药物起始剂量要小，一般开始用成人量的1/4～1/2，缓慢滴注，一边滴定一边观察老年人临床反应，直至达到有效浓度。严格遵守剂量个体化的原则，这对于肝肾毒性较大而治疗指数又较小的药物尤为重要。
根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗以提高疗效和减少不良反应，如降血压药选在早晨服，因为血压上升前半小时是最佳时间；停药应掌握其原则如激素、镇痛药物，需逐渐减量后再停用。
临床上老年人并存的多种慢性疾病中，以心血管疾病居多，由于心血管疾病有可能引起老年人心脑血管意外，导致偏瘫、昏迷甚至死亡，因此临床药物治疗老年人慢性疼痛时，需优先治疗老年人心血管疾病。
（三）物理因子治疗
物理因子治疗在慢性疼痛患者功能恢复中具有重要作用。物理因子治疗可协助缓解疼痛、降低痛阈、缓解痉挛、减少疼痛介质的释放等，可根据患者的具体情况选择其中的2～3种治疗方法。
1.电疗法 首选经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS），应用TENS治疗是在Melzack和Wall提出闸门学说以后。TENS可兴奋周围神经粗纤维，关闭闸门而阻抑疼痛冲动向中枢传递。但TENS止痛的确切机制目前仍未完全明确。TENS已广泛用于慢性疼痛的治疗。对反射性交感神经营养障碍、幻肢痛、周围神经损伤均有效。其他如关节炎、颈痛、黏液囊炎症、肩痛、腰痛、腕管综合征、头痛等也可作为适应证。但疗效较好的还是某些急性疼痛和手术后的切口痛等。TENS的不良反应相对较少，主要为局部皮肤过敏。装有心脏起搏器的患者禁用。其他可选用经皮脊髓电刺激疗法、间动电疗法、干扰电疗法、感应电疗法、音频电疗法、调制中频电疗法、高频电疗法、直流电药物离子导入疗法等。
2.热疗和冷疗
（1）热疗 包括电热垫、电光浴、热水袋、热水浴、中药熏蒸等。可以抑制疼痛反射，提高痛阈；可使肌梭兴奋性下降，减轻肌肉痉挛；可改善血液循环，促进炎症吸收。
（2）冷疗 包括冷敷、冷喷、冰按摩、冰水浴等。可以降低肌张力，减慢肌肉内神经传导速度，从而减轻肌肉痉挛。
根据病情可选取单一方法或热疗和冷疗交替使用。
3.光疗法 包括红外线、红外偏振光、激光、紫外线等。
4.超声波疗法 特别适合神经肌肉、骨骼系统所引起的疼痛。
5.生物反馈疗法 常采用肌电生物反馈疗法、手指皮肤温度生物反馈疗法，帮助患者体会紧张和放松的感觉，学会对疼痛的自我调节和控制。经过训练，有些患者可以达到无须仪器帮助就可自行放松肌肉和对疼痛进行调控的目的。
6.其他 磁疗法、石蜡疗法等。
（四）运动治疗和手法治疗
运动治疗的作用：一些骨骼肌肉疾患的慢性疼痛的发生，主要是由长期维持某一不良姿势或反复进行某一动作造成局部劳损，致使骨骼肌肉的力量关系不平衡所引起的。运动治疗和手法治疗主要是通过促进骨骼肌肉正常生物力学关系的恢复，改善运动组织的血液循环和代谢，恢复肌肉的正常张力、肌力和关节的正常活动范围，增加柔韧性，纠正功能障碍，达到止痛目的。同时还可产生良好的心理效应，消除或减轻疼痛。主要包括被动运动、主动-助力运动、主动运动、牵伸运动、放松训练、牵引、按摩、关节活动度训练、肌力训练、关节松动术、PNF技术等。
1.医疗体操 如颈椎病的mckenzie自我复位法。
2.关节松动术 颈肩腰腿痛的手法治疗主要是用关节松动术，采用手法促进肌肉骨关节正常生物力学关系的恢复，待恢复到一定程度后教以专门的医疗体操，采用特定的体位、姿势进行主动训练达到镇痛目的。
3.治疗性锻炼 运动疗法的形式：主要有被动运动、助力运动、主动运动、牵张运动和放松训练等，可根据患者的具体情况选择一种至数种方法。最近有研究显示，牵张运动在慢性下背痛的治疗中很有效果。(https://www.daowen.com)
（五）传统康复疗法
传统康复疗法包括针灸、推拿、按摩、拔罐等。有人认为针灸治疗能刺激粗的感觉神经纤维，抑制痛觉；针灸还可以激活神经元的活动，使其释放出5-羟色胺，诱导内源性阿片样物质的产生，加强镇痛作用。对关节或肌肉进行推拿、按摩治疗，有助于肌肉的放松，改善异常收缩，纠正关节的紊乱，减轻活动时的疼痛。拔罐可以驱寒除湿，疏通经络，促进局部血液循环，达到消肿止痛、恢复功能的目的。小针刀是一种介于手术和非手术疗法之间的闭合性松懈术，在治疗部位刺入深部到病变处进行切割、剥离等不同刺激以达到止痛祛病的目的，其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。
（六）行为治疗
50%～70%的慢性疼痛患者均伴有认知行为和精神心理的改变，从而进一步加重疼痛，不进行干预，易形成恶性循环。对于慢性疼痛患者，其重要的治疗目标是降低心理不良应激，控制病态行为（如减少用药量和就诊次数），改善生活习惯以获得良好的适应行为，改变对人、对己、对事物的错误思想观念，从而改善个人与生活环境的关系，强化健康行为（如增加体能锻炼及日常活动，逐步恢复工作等）。为此，必须阻断伤害性刺激的输入，缓解紧张和压抑，引导患者重新安排和强化新的健康行为。认知行为疗法是针对慢性疼痛患者的综合性、多方面的治疗，可采用的治疗方法有生物反馈疗法、认知行为调整疗法、放松训练等。
1.生物反馈疗法 已证明对部分慢性疼痛有疗效。这是通过有意识的学习，调节血压、心跳、胃肠蠕动、皮肤温度、脑电波等功能，达到消除或缓解疼痛的一种训练方法。肌电生物反馈疗法临床较为常用，可将肌肉活动的电流转化为声或光信号并显示给患者。因此，患者可通过此项训练使肌肉得到充分的放松。
2.认知行为调整疗法 通过改变患者对疼痛的认知构成和处理过程，减轻或消除患者不良的行为倾向，帮助患者学习自我控制和自我处理疼痛的能力。临床上常采用注意力转移、疼痛想象移除、意念集中、意念分离等方法。
3.放松训练 包括肌肉的完全放松、腹式深呼吸、意念、瑜伽和自律练习等，亦可教会患者自我催眠术。
（七）局部神经阻滞
应用局部麻醉剂如利多卡因等注射于周围神经干、神经根或神经节以阻断疼痛向中枢传导的方法称为神经阻滞疗法，是中、重度疼痛的有效治疗方法之一。神经阻滞疗法的机制是通过阻断痛觉的神经传导通路，阻断疼痛的恶性循环，达到镇痛目的。也可以采用100%乙醇、苯酚等神经破坏性药物进行神经阻滞，产生长期止痛效果。
临床上也可选用麻醉剂、激素、维生素等注射于疼痛点，或在腱鞘内、关节内、骶管内等处行局部注射以缓解疼痛。
根据疼痛部位不同而宜选用的神经阻滞方法见表9-3-4。
表9-3-4 康复治疗中较常用的神经阻滞方法
（八）手术治疗
严重、且经保守治疗无效的顽痛，可考虑用手术方法破坏神经通路达到止痛的目的。但手术除痛方法需慎重选择，因理想的手术要求是：①只切断痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维；②手术对周围正常组织无侵袭；③术后无疼痛复发。然而，到目前为止，尚无一种手术能同时满足上述三条要求。目前较常用的有周围神经切断术、高选择性脊神经后根切断术、脊神经前根切断术、三叉神经分支切断术、脑白质切断术、丘脑切开术、交感神经部分切除术等。还可以进行外科冷冻神经、手术置入刺激器治疗慢性疼痛。
（九）心理治疗与健康教育
慢性疼痛常伴有精神、心理的改变，大部分患者表现为抑郁或焦虑状态。利用宣传板、宣传册、健康讲座、媒体等对患者进行宣传教育，增强患者对疼痛的正确认识。可采用心理支持疗法、理性情绪疗法、集体心理疗法、认知行为疗法等方面进行心理治疗。学会控制自己的不良情绪及对压力的反应，适当宣泄。多从事一些休闲性活动如园艺活动、户外散步、观赏风景、听轻音乐等，以分散大脑对疼痛的注意力。要劳逸结合，确保睡眠的时间和质量，保持充沛的精力。热爱生活，充分享受生活的乐趣，使自己拥有愉快的心情。
常见慢性疼痛综合征及其止痛方法如下。
1.肌筋膜痛综合征 肌筋膜痛的特点是疼痛存在触发点，刺激该点可引起局部疼痛和放射痛。多发生在颈肌、提肩胛肌、冈下肌、臀大肌、阔筋膜张肌和腰方肌。常用的康复治疗方法包括药物、理疗、运动、推拿、局部神经阻滞等。
2.周围神经痛 由代谢性、免疫性等系统性疾病（如糖尿病、神经炎）及中毒所致的周围神经病变均可产生疼痛。在病因治疗的基础上，可采用运动、脱敏、经皮神经电刺激和药物等治疗。
3.截肢后幻肢痛和残肢痛 幻肢痛是患者对被截除的肢体部分感到疼痛，截肢患者中50%～80%患者存在幻肢痛。残肢痛是发生于残肢末端的疼痛，有残肢痛患者更易发生幻肢痛。目前尚无特殊治疗方法，短期镇痛措施有镇痛剂、局部封闭、残肢脱敏、理疗等。
4.脊髓损伤后慢性疼痛 包括弥漫性疼痛、根性或节段性疼痛、肌肉骨骼疼痛和中枢性疼痛。可采用药物镇痛、触发点封闭、经皮神经电刺激疗法（TENS）、认知和行为疗法等。
5.脑卒中后疼痛 脑卒中痉挛性疼痛可用神经阻滞或药物治疗；上肢失用性疼痛可由肩关节半脱位、关节囊粘连等引起，可应用多种理疗、矫形器或辅助具治疗。
6.癌性疼痛 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，临床上多采用理疗、镇痛剂、麻醉、心理治疗以及支持性治疗等综合措施。其中，药物疗法是最常用的镇痛措施，可根据世界卫生组织推荐的癌症疼痛三级阶段治疗方案进行：联合用药可增强镇痛效果，从小剂量开始，逐步加量；可根据癌痛的程度个体化用药；严重疼痛时才采用强阿片类镇痛药。
7.带状疱疹性疼痛 带状疱疹患者经过急性期治疗后，往往会遗留慢性疼痛。可采用神经阻滞、针灸、物理因子治疗等方法进行治疗。