六、康复治疗
（一）尿失禁
常见的疾病有老年性尿失禁、老年人尿道综合征、脑卒中并发排尿障碍。处理策略有如下几种。
1.膀胱功能再训练 膀胱功能再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识或功能锻炼来改善膀胱的储尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少尿路功能障碍对机体的损害
1）行为技巧
（1）习惯训练 根据排尿规律安排患者如厕的训练方法，这种训练方法可以提醒患者定时排尿。
①详细记录患者3天的排尿情况。
②根据患者排尿模式和日常习惯，确定排尿间隔时间表。
③根据患者排尿模式，在预定的时间内协助并提示患者排尿。若24 h尿失禁超过两次，将排尿间隔时间减少0.5 h；若24 h尿失禁不超过两次，保持排尿间隔时间不变；若48 h都没有尿失禁，将排尿间隔时间增加0.5 h，直到达到4h排尿一次的理想状态。
（2）延时训练 对于膀胱逼尿肌过度活跃而产生的尿急症状和反射性的尿失禁患者，可使用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，此时收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标是让患者形成3～4 h的排尿间歇，避免尿失禁的发生。
2）排尿意识的训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次开放尿管前5 min，患者卧于床上，指导患者全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由家属或陪护缓缓放尿。本方法开始时应由专业的康复护士指导，直到患者掌握了正确的方法后由患者自己训练，家属配合协助放尿，护士每天检查监督训练情况。
3）盆底肌训练 对于出口松弛导致的尿失禁患者，患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫、直肠的盆底肌力量，以增强控尿能力。此方法适用于盆底肌尚有功能的尿失禁患者，心功能不全、心律失常、膀胱出血、尿路感染的急性期和张力过高的患者慎用。方法：患者在不收缩下肢、腹部、臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌（会阴及肛门括约肌）。每次动作维持5～10 s，重复10～20遍，每日训练3次。
2.使用集尿装置 在膀胱再训练期间，使用外部集尿器，如成人尿不湿、阴茎套，以减轻患者心理压力，提高生活质量。
3.导尿 在膀胱再训练期间，使用外部集尿器无法暂时解决尿失禁的情况下，可以考虑使用间歇导尿或留置导尿，对于留置导尿患者，要及时配合进行排尿意识训练，定时夹闭尿管，保持或建立膀胱的储尿功能，争取早日拔管，因为留置尿管超过2周，泌尿系统的感染风险明显增加。
4.使用药物 针对膀胱原因的失禁，必要时可以使用抗胆碱能药物、肾上腺能激动药、钙离子阻断药物等。对于出口松弛者，可给予α受体激动剂、丙米嗪等。
5.手术 在上述方法都无效的情况下，手术治疗即膀胱扩容术可作为一种选择。
（二）尿潴留
1.膀胱功能再训练 膀胱功能再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识或功能锻炼来改善膀胱的储尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少尿路功能障碍对机体的损害。主要包括习惯训练、排尿意识训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张训练。
（1）习惯训练 根据排尿规律安排患者如厕的训练方法，这种训练方法可以提醒患者定时排尿。
①详细记录患者3天的排尿情况。(https://www.daowen.com)
②根据患者排尿模式和日常习惯，确定患者排尿间隔时间。
③根据患者排尿模式，在预定的时间内协助并提示患者排尿，直到达到4h排尿一次的理想状态。
（2）排尿意识训练（意念排尿）方法及注意事项同“尿失禁”。
（3）反射性排尿训练 此训练应用范围有限，仅适用一些特殊病例，其前提是逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围内，收缩时间足够，无尿失禁。
方法：在导尿前30 min，通过寻找刺激点，轻叩耻骨上区或大腿1/3内侧，牵拉阴毛挤压阴茎（蒂）或用手刺激肛门诱发反射性收缩，产生排尿。如在排尿时膀胱内压明显增加，超过40 cmH2 O，时间过长，需配合药物降低逼尿肌张力或放弃此方法。
（4）代偿性排尿训练 适用于逼尿肌和括约肌活动均不足的患者。对于括约肌亢进，逼尿肌与括约肌失调，膀胱出口梗阻，膀胱-输尿管反流，颅内高压，尿道异常，因心律失常或心功能不全而不宜行屏气动作的患者是禁忌。临床上常用的有Valsalva屏气法和Crede按压法。
①Valsalva屏气法 患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏住呼吸10～12 s，增加腹压，向下用力做排便动作，帮助排出尿液。
②Crede按压法 用拳头于肚脐下3 cm处按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者自己腹压帮助排尿。
（5）肛门牵张训练 对于尿道括约肌过分活跃导致的尿潴留，可给予肛门扩张训练。方法：先缓慢牵拉肛门括约肌使肛门放松，再用Valsalva屏气法排空膀胱。
2.导尿 在膀胱再训练期间，患者有急性尿潴留的情况下，可以急行间歇导尿或留置尿管导尿，方法及注意事项同“尿失禁”。
3.使用药物 必要时可以使用抗胆碱能药物，如氨基甲酰甲基胆碱。或使用α受体阻滞药、骨骼肌松弛药等。
4.手术治疗
（1）对于机械性梗阻导致排尿障碍的，可以进行手术治疗。如：前列腺增生肥大、前列腺纤维化及钙化、老年性膀胱颈部肥厚导致的排尿障碍；膀胱结石或尿道结石导致尿道阻塞而引起的排尿障碍；老年反复尿道感染及创伤刺激导致的尿道畸形愈合而狭窄导致的尿潴留。
（2）对于内外括约肌功能性梗阻，在上述保守疗法无效的情况下，可以行括约肌切除术等。
（三）尿失禁合并尿潴留
1.导尿 由于患者病因病机相对复杂，患者应及时行间歇导尿或留置尿管导尿。留置导尿患者，要及时配合排尿意识的训练，定时夹闭尿管，保持或建立膀胱的储尿功能，争取早日建立排尿反射。留置尿管超过2周的，由于泌尿系统的感染风险增加，要注意做好防护措施。
2.手术治疗 患者出现急性尿潴留，尿管插入困难的，考虑尿管留置时间长容易导致尿路感染，可以行耻骨联合上造瘘术及回肠行膀胱替代成形术。
（栾汝峰）