二、评估
（一）环境的评定
患者（残疾人）出院后回归家庭生活，能否做到真正独立，能否参加社会生活，除了身体因素外，环境也是重要的影响因素。
1.家居环境的评定 居住环境的评定对每个残疾人在一定程度上把持功能独立具有非常重要的意义。居住环境的评定通常在开始计划出院时进行。评定的依据是调查问卷和与患者及其家属所做的交谈，必要时进行家访，家访时患者及家属应在现场。观察的主要内容包括住宅的外部结构和内部结构，主要考察入口、楼梯、地面、家用电器的安全性、浴室的安全性、电源插座的位置、电话及紧急出口等。评定顺序可以按照患者的日常生活规律顺序进行，应该记录不能完成的项目及其原因，住宅内外环境的评定包括住宅类型、入口、进入住宅的通道、户内入口和通道、客厅、卧室、餐厅、盥洗室、厨房、洗衣、打扫卫生、应付紧急情况等12项内容，评完之后制定一张包括室内外环境的平面图并记录道路与住所的位置关系。
2.工作环境的评定 工作环境是环境评定的重要组成部分，评定患者工作环境的最有效办法是进行实地考察。
实地考察工作环境时应注意从人体工程学角度进行分析。
3.社区环境的评定 社区环境包括各种社区资源和社区服务。对于期望回归家庭、回归社会的患者来说，社会环境的评定十分必要。在社区环境评定中，残疾者能否利用交通以及各种社会服务是重点。
（二）辅助技术评估
功能障碍不同，辅助器具就不同，所以在选择辅助器具前需要进行系统的辅助技术评估。了解患者目前功能及预后情况，选择最合适的辅助器具。
1.物件的评估 包括使物件更实用、易于使用或更易于拿取。在考虑物件的实用性时，必须注意所选择的物件的外观不能太怪异和唐突，但同时又要有效地弥补环境的缺陷与不足。另一方面，物件的使用要配合患者的感觉运动能力和认知功能水平，例如，在楼梯上加装高度合适的扶手，对于有认知障碍的患者，可以在扶手上加一些简单的指引或图片。
国际通用的无障碍设计标准如下。
在公共建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度应不大于1/12；在盲人经常出入处设置盲道，在十字路口设置利于盲人辨向的设施；门的净空宽度要在0.8 m以上，采用旋转门的需另设残疾人入口；所有建筑物走廊的净空宽度应在1.3 m以上；公厕应设有带扶手的坐式便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入；电梯的入口净宽应在0.8 m以上。
2.住房评定
（1）基本事项：一般情况、经济状况、房屋情况、平面图。
（2）日常生活能力：转移、平衡、交流等。
（3）生活环境：生活习惯、家庭环境、社区资源、人际关系。
（4）住房结构：房间的布局等。
3.住房的具体评估
1）转移、移动 通道宽度、扶手高度、楼梯台阶、加装电梯或电动升降装置。
（1）门口 为方便使用轮椅的患者，出入口的宽度应为80 cm，最好用双开门或趟门，门口处应有1.5 m×1.5 m的平台。
（2）斜坡 倾斜角度为50°左右，或每长30 cm升高5 cm，宽度应为1～1.4 m，两侧要有5 cm高的突起围栏，以防轮子滑出；坡表面要用防滑材料，如与斜坡并行应有一部分台阶，台阶的高度不应大于15 cm。
（3）楼梯 楼梯每阶高度不应大于15 cm，深度为30 cm，两侧均需有离地面0.65～0.85 m高的扶手，梯面要用防滑材料，楼梯至少应有1.2 m的宽度。
（4）通道 通过一个轮椅和一个行人的走廊需宽1.4 m，轮椅旋转90°所需空间应为1.35 m×1.35 m；偏瘫患者用轮椅和电动轮椅360°旋转时需有2.1m×2.1m空间；供轮椅出入的门至少应有85 cm以上的有效宽度，通道应有1.2 m的宽度。
单拐步行时通道所需宽度为70～90 cm；双拐步行时需90～120 cm；门的有效宽度至少应为85 cm；通道宽度为1.2 m。
2）排泄 便器的高度、扶手的位置、转移是否方便等。
（1）厕所 大便池一般采用坐式马桶，高40～45 cm，两侧安置扶手，两侧扶手相距80 cm左右，若要供左和右偏瘫患者使用，扶手也可采用可以移动的，移开一侧以便轮椅靠近。单设坐式马桶仅需2 m2的总面积。
厕所的门最好是拉门，以免开关时引起麻烦，如向外开的门需患者后退才能开门，进门后需转过身来关门，向内开的门占据了室内空间，活动不便。厕所浴室门应有81.5 cm，马桶坐圈应当升高以便转移，沐浴头应采用手持式带蛇皮管的，这样患者使用时方便。
（2）洗手池 池深不必大于10 cm，排水口应位于患者够得着处；镜子应倾斜，否则患者难以照见自己较大部分的身体，镜子中心应在离地105～115 cm处，以便坐轮椅的患者使用。
3）入浴 盆浴时盆沿离地面的高度应与轮椅座高40～45 cm相近，盆周与盆沿同高处应有一些平台部分，以便患者转移和摆放一些浴用物品，地面和盆底应有一些防滑措施，水龙头用手柄式较好，盆周应有直径4 cm的不锈钢扶手；沐浴时用手持沐浴头，喷头最大高度应该位于坐在沐浴专用轮椅上的患者能够得着处。最小的浴洗室（内有洗手间、马桶和小浴盆）应有2.21 m×1.52 m的使用面积，马桶和洗手池中轴线间距不应少于68.5 cm，与墙的距离不应少于45 cm，否则轮椅不能靠近。
4）卧室 桌前、柜前以及床的一边应有1.6 m的活动空间，以便轮椅可做360°旋转以应付各种需要；如床头一侧放床头柜，此侧离床应有81 cm以使轮椅进入。墙电插座以离地30 cm以上为宜。
4.手杖或腋杖的使用 为合理用力并起到良好的支撑作用，手杖应有合适的长度，通常适宜的手杖长度为患者持杖站立时肘关节屈曲30°左右，腕关节背伸，小趾前外侧15 cm处至腕背伸时手掌面的距离。
使用腋杖时，腋杖高度为用身高减去41 cm：站立时大转子的高度为把手的位置，测量时患者应穿鞋站立，或者取直立位，将腋杖置于腋下，与腋窝保持3～4 cm距离，腋杖底端支脚垫正好在脚前侧和外侧各15 cm处，此时把手的高度应与大转子的位置相同。
需注意，腋杖的顶部与腋窝应有5 cm或三横指的距离，过高有压迫臂丛神经的危险，过低则失去稳定性，导致走路姿势不良。
1）手杖的使用方法 三点步行：先伸出手杖，再迈出患足，最后迈出健足的步行方式。此方式稳定性较好，除一些下肢运动障碍患者常采用外，大多数偏瘫患者也采用此种方法。两点步行：手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出健足。手杖与患足为一点，健足为一点，交替支撑体重。此种步行速度快，因此，当患者具有一定的平衡功能或较好地掌握了三点步行时，可进行二点步行训练。
2）腋杖的使用方法 腋杖分双侧和单侧使用，双侧辅助行走时有如下多种步法。
（1）交替拖地步 将左拐向前方伸出，再伸右拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。
（2）同时拖地步 双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐脚附近。
（3）摆至步 双拐同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。此种步行方式适用于双下肢完全瘫痪而无法交替移动的患者。移动速度较快，可减少腰部及髋部用力。
（4）摆过步 双侧拐同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前方的位置着地。训练时注意防止膝关节屈曲、躯干前屈而跌倒。适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者，是拄拐步行中最快速的移动方式。
（5）四点步行法 如图11-4-1所示：①持杖站稳；②一侧腋杖向前；③对侧腿向前跟进；④另一侧腋杖向前；⑤对侧腿向前跟进；重复②、③、④、⑤。
（6）二点步行法 见图11-4-2：①持杖站稳；②一侧腋杖和对侧腿向前；③另一侧腋杖和对侧腿向前；重复②、③。(https://www.daowen.com)
（7）上台阶 见图11-4-3：①双脚位于台阶边缘持杖站稳；②腋杖移上台阶随后健腿迈上台阶；③患腿跟上台阶；重复②、③。
（8）下台阶 见图11-4-4：①双脚置于台阶边缘持杖站稳；②腋杖移下台阶，随后患腿移下台阶；③健腿跟下台阶；重复②、③。
图11-4-1 四点步行法
图11-4-2 二点步行法
图11-4-3 上台阶
图11-4-4 下台阶
5.轮椅的使用 展开：双手握住把套向两侧轻拉，使左右车架稍许分开，在坐垫两侧用手心向下轻压至定位处，轮椅车即自行展开平放；展开时，切勿硬扳车架，以免损坏各部件，向下压坐垫时，勿将手指握住左右支撑管，以免夹伤手指。折叠：先将左右脚踏板翻起，用两手抓住坐垫两端向上提起，即可折叠。坐便轮椅的折叠：先取下便桶及坐垫，然后折叠。
手动轮椅的操作方法如下。
1）上车
（1）将展开的轮椅平放在地上。
（2）扳动刹车，刹住左右后轮。
（3）把脚踏板收起，移近轮椅，扶住左右扶手，慢慢坐到坐垫上。
（4）坐上轮椅之后，展开脚踏板，放脚到脚踏板上，系好安全带。
（5）松开刹车即可推行。
2）行驶
（1）在行驶过程中，如遇障碍物，护理人员需双手握住把手套同时用脚踩脚踏套，使前轮抬起越过障碍物，后轮碰到障碍物时，双手紧握把手套，向上提起后轮，即可越过障碍物。
（2）行驶过程中，如遇大的障碍物或台阶，需要两人紧握轮椅两侧大架，将轮椅平抬越过障碍物。
（3）下坡时须倒行，用双手握住手推圈，以控制下坡速度，坡度过陡时需要有护理人员控制，护理人员应该倒行缓慢下坡，上坡即为正常推行。
3）下车 刹住刹车；翻起脚踏板；双脚踩稳地面；松开安全带；手握扶手或由护理人员搀扶站离轮椅。
4）脚踏板高度的调节
（1）脚踏板上共有4个调节孔位，可根据乘坐者的身高及腿长调节至合适高度。
（2）用附件内六角扳手松开并取出脚踏板上的固定螺栓。
（3）调节脚踏板到适当高度的孔位，穿上螺栓拧紧。
5）保养和维护
（1）轮椅使用前应检查前轮、后轮、刹车等各部位的螺丝及后轮辐条，如有松动应拧紧（由于运输颠簸等原因，可能会造成轮椅螺丝的松动）。
（2）检查车胎充气是否正常，如气不足，应及时充气，充气方法与自行车相同。
（3）轮椅在使用过程中，每月都需要检查各部位机动、螺丝及后轮辐条是否松动，若松动应及时拧紧，以免产生安全隐患。
（4）活动部位每周应加润滑油，以防活动不灵活。
（5）轮椅车使用后，应用软干布将表面水汽、污物等擦干净，以防生锈。
（6）轮椅应存放在干燥的场所，以免受潮生锈；坐垫、靠背应保持清洁。
6）注意事项
（1）严禁踩踏脚踏板上下轮椅。
（2）严禁未刹住刹车时上下轮椅。
（3）轮椅在行驶过程中，尤其是下坡时严禁使用刹车，以免翻车带来人身伤害；每月检查轮椅的紧固件，如松动应及时拧紧。
（欧阳滢 彭罗平）