1.股骨颈骨折
股骨颈骨折是股骨头坏死最直接而常见的原因。股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率与其骨折的部位、粉碎程度、年龄、治疗时间和方法等有密切关系。老年人股骨颈骨折最常见，主要原因是老年人髋部骨质疏松，股骨颈部位稍微受到旋转扭力就可以造成骨折，这种情况下股骨头坏死的发生率较高，尤其是70岁以上的老年人。青壮年人股骨颈骨折后股骨头坏死与骨折位置和粉碎程度有很大关系，越靠近股骨头下的股骨颈骨折越容易坏死（图3）。另外，还与手术时间、复位方法和骨折对位情况有密切关系。骨折后3周以上临床上称为陈旧骨折，陈旧的股骨颈骨折手术后坏死率较高，所以骨折后越早做手术坏死率越低。有的学者建议骨折后当天做手术复位，而且尽量解剖复位和牢固固定，切开关节囊减轻囊内压力。还有一种情况是，骨折内固定后骨折愈合良好，但一旦取出内固定物后即发生股骨头坏死。可能的原因是股骨颈骨折愈合过程中骨质力学强度减弱，内固定物起到支撑作用，若此时取出内固定物，股骨头可能失去支撑力导致塌陷和坏死（图4和图5）。
图3 股骨颈骨折在3枚螺纹钉内固定术后一年股骨头坏死和塌陷。
图4 股骨颈骨折在滑动加压螺钉内固定术后股骨头坏死。
图5 股骨颈骨折克氏针内固定术后骨折愈合，但取克氏针后股骨头坏死。
另外，股骨颈骨折后单纯牵引治疗的股骨头坏死率很高，达95％以上，因此尽量避免选择牵引治疗，但对于一个年老体衰合并有多种疾病的老年股骨颈骨折患者仍是一种无奈的方法。骨牵引是为了骨折对位，皮牵引是为了缓解疼痛。将牵引作为治疗，不仅愈合率很低，同时容易发生血栓、压疮、尿路感染等并发症，因此不建议单纯牵引作为治疗方法。
作者根据多年的临床经验认为，高龄老人股骨颈骨折还应尽量首选人工股骨头置换手术，这是因为高龄并不是手术禁忌证。随着社会老龄化和老年人生活质量的提高，高龄老人手术成功率也越来越高，80～90岁甚至更高龄的老人接受手术已经非常常见，而且这种人工股骨头置换手术与全髋关节置换术不同，手术相对简单，创伤、手术切口和出血量都小，手术时间短（30～40分钟）。关键在于实际的脏器功能。术前一定要科学认真地评估心脑血管、肺及其他脏器的功能和手术风险，若考虑风险很大，可暂时放弃手术，选择牵引和专业的骨科护理，尽量避免肺感染和泌尿系感染及压疮等并发症，等待条件具备时再接受手术。作者曾经做过107岁老人股骨颈骨折的人工股骨头置换手术，手术顺利，老人几天后开始下地，非常满意。
●典型病例（图6）
患者，女，83岁，股骨颈骨折后行髋关节置换术，切口8cm，出血300mL，术后一个月活动自如。(https://www.daowen.com)
图6（a） 患者女，83岁，左侧股骨颈骨折，行髋关节置换术。
图6（b） 股骨头置换手术切口并不很大，出血为200～400mL，大部分不需要输血。
图6（c） 手术切口仅为6～8cm。
图6（d） 老奶奶术后3个月可以坐凳子盘腿。
图6（e） 术后可以弯腰捡东西或穿鞋。