外剥内扎术及其改良术式
1.1 外剥内扎术
外剥内扎术始于1937年，由Milligan和Morgan共同创立，是治疗混合痔经典、有效的方法，即在痔下及皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，一并切除残留的外痔组织。该术式优点是手术方法简单，容易掌握，尤其适用于单发或者相互之间独立的混合痔，治疗效果好，术后复发率较低，费用低廉；缺点是术后存在出血、疼痛明显，常伴有肛门部明显水肿，创面愈合时间较长，可导致肛门失禁或肛管狭窄等后遗症，且每次切除痔核不能超过3个，对环状混合痔不能一次治愈，需要分次手术。为了降低术后并发症，许多肛肠科医生对外剥内扎术式进行改良，取得了满意的效果。
1.2 外剥内扎改良术式
1.2.1 分段齿形结扎术
该术式由丁泽民1982年首创，在治疗时应注意:①保留3个以上的肛管皮桥，每个肛管皮桥不少于0.5cm宽；②保留3个以上的黏膜桥，每个黏膜桥不少于0.2cm。肛管皮桥与黏膜桥尽可能保留在痔核自然凹陷处，并呈较均匀分布，使痔核下端分离结扎及结扎顶点的连线均呈曲线(不在同一水平面上)，以保证内痔脱落后的创面呈齿形。具体操作要点是：在完成上述设计后，先在内痔根部的痔动脉处，用圆针丝线贯穿结扎内痔顶端的直肠上血管，再在相应的外痔部分做放射状梭形切口;若外痔部分为静脉曲张，可做潜行剥离，尽量减少对肛管上皮的损伤。锐性加钝性分离至齿线上0.5cm，用弯钳将痔基底部钳夹，用已贯穿结扎痔动脉的丝线将内痔结扎，剪去结扎后的大部分痔组织，同法处理其他痔核。修剪创口皮缘，可将切口适当向肛外延长，以利引流。对于肛管较紧缩的病例，可切开部分内括约肌下缘。周如乐等对36例环状混合痔采用分段齿形结扎术治疗，结果临床症状和体征全部消失，痊愈出院;随访1个月～1年，患者无肛门狭窄、黏膜外翻等后遗症。
1.2.2 环状痔改良分段结扎术
由2000年李省吾首次报道，吸取了齿形分段结扎、环形分段结扎和外剥内扎术的优点而形成的手术方法。覃宁嘉等采用改良分段结扎术并加以改进，治疗环状混合痔54例，并与PPH比较，两者都取得了较好的手术效果。作者认为，该术式结扎痔块不损伤正常皮肤和黏膜，出血量极少，术后并发症极少且轻，不损伤联合纵肌纤维，故不致黏膜脱垂和外翻，因不损伤诱发排便感觉中心板机带ATZ上皮，对肛门排便反射无影响，因此改良分段结扎术既有提吊肛垫的作用，同时消除病理性脱垂的痔核，肛门外观平整，主要症状消除，是治疗环状混合痔有效的方法之一。
1.2.3 交叉排列结扎术
该术式由金定国创制，操作要点:肛门麻醉后用胃幽门螺杆菌美蓝(HP)MB染色液对肛缘至齿线上5.0cm处染色，然后以生理盐水冲洗，观察到被染成淡蓝色的为ATZ，直肠黏膜为深蓝色，肛管皮肤不染色；对内外痔各分为3～5个部位交叉排列式贯穿结扎，结扎点在不同平面上，术中尽量保留淡蓝色的ATZ，使痔结扎点之间所保留的黏膜桥与皮桥图形近似于网状。金定国运用此术式治疗环状混合痔16例，本组疗程13～20d，平均16.5d，经术后随访，16例肛门功能均正常，无肛管狭窄、排便困难、黏膜脱垂等后遗症发生。(https://www.daowen.com)
1.2.4 翼形切缝结扎内注术
由四川徐廷翰创制，该术式将环状混合痔外痔部分按母痔区和高突部分分段(一般3段～5段)做与肛门呈放射状的扁棱形切口“◇”切除高突的增生组织及其下静脉曲张丛，再由切口向两侧肛缘延伸清除病变组织，然后整形肛门横缝伤口，使切口呈翼形，最后将齿线处部分病变肛垫组织结扎，其余内痔部分用化痔易行柱状扇形双层注射法注射，使下移肛垫与肠壁肌层粘连固定复位，增强疗效。张晓华等采用此术式治疗环状混合痔981例，1次治愈960例，住院时间平均21.1d。作者认为，翼形切缝结扎内注术是在痔病的新理论指导下将传统外剥结扎内注术与肛门整形术结合的一种新的治疗环状混合痔的方法，既可以用于单个大型的混合痔，也可以用于多个相融的环状混合痔。
1.2.5 分段外剥内扎术
该术式将环状混合痔分成几段，再将各段分别行外剥内扎术。分段外剥内扎法是运用中医结扎疗法的机理，以线代刀，使痔核缺血，渐进性坏死而脱落，创面修复多1期愈合，优于内痔环切术、分段切除缝合术。本法对组织损伤小，不损伤肛门结构支架，有效地防止了肛门直肠黏膜脱垂的发生和狭窄及排便不畅的后遗症，便于基层医院推广和应用。汤进友采用分段外剥内扎术治疗环状混合痔58例，结果全部治愈，创面愈合为9～36d，平均25d，随访1～3年，无1例有后遗症发生。
1.2.6 外剥内扎加皮桥整形缝合术
该术式是目前治疗环状混合痔的常见术式，先行外剥内扎术，再横行切开皮桥，用血管钳提起皮瓣，以精细解剖剪刀完整剥离外痔曲张的静脉团，显露内括约肌，保留齿状线下长约1～1.5cm肛管皮桥，根据皮桥松弛程度，剪除部分皮桥，使剩余部分皮桥缝合后与内括约肌紧密贴合。秦朝阳等采用此术式治疗100例环状混合痔，并与外剥内扎术比较，结果显示:随访5～13个月(平均9.6个月)，对照组切口愈合时间(23±4.6)d，肛周皮缘水肿或肛周皮赘22例，发生率22.00%;治疗组切口愈合时间(19±3.5)d，肛周皮缘水肿或肛周皮赘3例，发生率3.00%;外剥内扎术加皮桥整形术治疗环状混合痔具有疗效确切，愈合时间短，肛周皮缘水肿、肛周皮赘发生率低等优点。
1.2.7 蝶形结扎法
该术式首先在肛缘截石位1、5、7、11点确定切口长度(超出皮赘0.5cm)，在所设计切口部位做放射状切口。于截石位7点、11点用丝线贯穿痔核底部，对肛门上皮边剥离、切除痔组织至痔蒂部，保留切口之间的皮肤黏膜桥，宽度不小于0.5cm；在截石位1点、5点对称位置各做一放射性切口，肛门上皮(含其下静脉丛)剥离至齿线上0.5cm(保证切口间黏膜距离在0.3～0.5cm)，于痔核顶端黏膜0.5cm处痔上动脉区用圆针贯穿结扎(余线保留)，用一把弯钳固定于3点痔核底部，拉紧1、5点的剥离的皮片及3点痔核，其下以贯穿结扎所余丝线结扎收紧。汪庆明等采用此方法治疗环状混合痔36例，并与传统分段结扎法比较，结果显示：治疗组切口愈合时间为(18.28±3.78)d，而对照组为(21.75±4.56)d，差异有非常显著性意义(P=0.001)；术后并发症两者相似，6个月随访未发现明显后遗症。