一、辅助检查技术
（一）肛管直肠压力测定
1.机制
肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下，肛管压力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成，其余20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。因此，在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。在测定肛管直肠压力的同时，还可测定直肠肛管抑制反射（rectoanal inhibitory reflex,RAIR）、肛管高压区（high pressure zone,HPZ）长度（亦称肛管功能长度）、直肠感觉容量及最大容量、直肠顺应性（compliance,C）等多项指标。
肛管直肠压力测定的仪器很多，但原理相同，均由测压导管、压力换能器、放置放大器及记录仪4部分组成。测压导管根据压力传导介质的不同，可分为充液式及充气式，目前多以小直径、充液式、多导、单气囊导管为常用。压力换能器的功能是将测得的压力信号转换为电信号。因换能器输出的电信号较小，必须通过前置放大器进行放大，并通过计算机进行数字显示及分析处理。测定技术一般采用拉出测定法（pull-through technique)。
2.检查前准备
患者一般无需特殊准备。检查前1～2h嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜而影响检查结果。检查者应事先调试好仪器，检查时一些必要的用品，如消毒手套、注射器、液状石蜡、卫生纸、布垫等应放置在方便处，以便随时取用。
3.检查方法
（1）肛管静息压、收缩压衣肛管高压区长度测定 患者取左侧卧位，右髋关节屈曲，将带气囊的测压导管用液状石蜡润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。采用拉出测定法，每隔1cm分别测定距肛缘6～1cm各点压力。肛管静息压为安静状态下肛管内各点压力，肛管收缩压为尽力收缩肛门时肛管内各点压力。静息状态下肛管直肠测定的各点压力中，与邻近数值相比，压力增加达50%以上的区域称为肛管高压区，其长度即为肛管高压区长度。
（2）直肠肛管抑制反射（RAIR）向连接气囊的导管快速注入空气约50～60mL，出现短暂的压力升高后，肛管压力明显下降，呈陡峭状，然后缓慢回升至原水平。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射存在。
（3）直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定 向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量（Vs），同时记录下此时直肠内压（P1)。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量即为直肠最在容量（Vmax），同样记录下此时的直肠内压（P2）。直肠顺应性是指在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力。故直肠顺应性（C）可按以下公式计算：
（4）肛管直肠压力测定的正常参考值及临床意义
1）正常参考值：由于目前国际上尚缺乏统一肛管直肠测压仪器设备及方法，故不同医疗单位的参考值有所不同。同时还应根据患者具体情况综合分析，不能孤立地根据数值进行判断。肛管直肠测压各正常参考值见下表。
2）肛管直肠测压的临床意义：肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；先天性巨结肠前些天患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。如肛裂患者术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好疗效，否则效果不佳；对肛门失禁行括约肌修补或成形术患者，于手术前、后做肛管测压检查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床上疗效判断提供客观依据。
（二）管腔内超声
肛管B型超声检查是近年来服务于肛管外科的新技术。传统的直肠腔内超声能清楚地显示直肠壁的各层结构，主要用于直肠恶性肿瘤的诊断。而肛管B超与之不同，它能清晰地显示肛管周围复杂的解剖结构，具有无创伤、操作简单、价格低廉等优点。在肛肠动力学改变性疾病，特别是肛门失禁的诊断中有着重要的参考价值。
1.仪器与设备(https://www.daowen.com)
由超声探头、扫描显示仪、记录仪等组成。超声探头直径约1.7cm，其内装有频率为7MHz的超声发生器，其焦距长度为2～4.5cm。为更好显示肛周结构，检查时探头通常置于带水的球囊中。扫披荆斩棘显示仪能将图像清晰地显示于屏幕上，并进行储存。记录仪可将图像打印于纸上，以供临床医师参考。
2.方法
检查前嘱患者排空粪便。调试好仪器后，患者取左侧卧位。先做直肠指诊，了解括约肌张力及润滑肛管；将经润滑、带水囊的探头轻柔插入肛门，同时找开显示仪。肛管的上、中、下3部分在B超下显示不同的组织结构特点。肛管上部可显示耻骨直肠骨、内括约肌和外括约肌深部；肛管中部主要显示内括肌及外括约肌浅部；肛管中部主要显示内括约肌外括约肌浅中；肛管下中主要显示外括约肌及肛尾韧带。检查时一般按上、中、下3个平面的顺序进行。
3.临床意义
各种原因造成括约肌损伤致肛门失禁患者，在肛管的中、下平面B超图像中，可表现为回声不一的缺损区。括约肌间小脓肿、瘘管亦可在B超下得到显示。对内括约肌、耻骨直肠肌肥厚所致便秘患者，肛管B超检查也有一定的参考价值。
（三）排粪造影
排粪造影是通过向患者直肠注入造影剂，对患者“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示肛管直肠部位的功能性及器质性病变，为临床上便秘的诊断治疗提供依据。该方法国自20世纪60年代起有人旅游服务于小儿巨结肠和直肠脱垂的研究，70年代后期才逐步应用于临床。我国于80年代中期起开展排粪造影临床研究，并制定了相应的诊断标准。目前国内已有近70家医疗单位开展排粪造影，总计达万余例。
1.机制
向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及黏膜像变化，借以了解排粪过程中直肠有医务室等排便出口处有无功能及器质性病变。排粪造影所用的钡剂可分为硫酸钡悬液和半固态的糊剂两大类。钡糊配方多采用硫酸钡粉、干淀粉和水，按一定比例搅拌后加热而成。目前已有商品化糊状造影剂（如Anatrast）及注射枪供应。根据造影剂不同，排粪造影可分为钡液法及钡糊法。钡液法的优点是钡剂调制及灌注简便，排空后能很好地显示直肠黏膜；缺点是钡液的自然属性与粪便相差甚远，灌入直肠多流向近端，不能扩张直肠引起便意，在这种情况下用力排便显然不符合生理状态。钡糊法的缺点是钡糊调剂繁琐；非使用高压注射器具不能灌入；排空后黏膜显示不如钡液法等。但钡糊的性状与常人粪便相似，灌入直肠后可积聚于局部膨胀直肠引起便意，使排便动作自然、真实可信。故钡糊法临床上应用最为广泛。在注钡糊之前先灌入少许高浓度钡液，可以改善和增强直肠黏膜涂布。
排粪坐桶透X线的程度对造影成败关系极大。透光过好会使臀部软组织之空间曝光过度，不仅无法显示直肠外脱垂，还会影响肛管和尾骨的显示；透光性过差同样难以显示直肠、肛管及尾骨；两者均给测量分析带来困难。为造成臀部软组织密度相似的周围环境，国外学者多自行设计各种含水坐圈。我国于1985年完成了DS-1型排粪造影装置，不仅解决了坐桶密度问题，且具有升降、旋转功能，使用方便、灵活、卫生、桶壁装有标尺，照片上与人体放大率一致，便于测量。四角排粪造影多采用摄片结合磁带录像，我国目前多以摄片为主。
2.方法
检查前日午后2、4、8h冲服番泻叶9～15g，以清除积粪。检查时，先将导管在透视下插入肛门，注入钡液约50mL，使之进入乙状结肠及降结肠远端；拔出导管，向肛门插入注射枪，注入糊状造影剂约500g。嘱患者坐在坐桶上，调整高度使左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片，同时将整个过程录制下来。
测量项目：①肛直角：肛管轴线与近似直肠轴线的夹角。②肛上距：耻尾线为耻骨联合与尾骨尖的连线，它基本相当于盆底位置。肛上距为肛管、直肠轴线交点至耻尾线的垂直距离。③耻骨直肠肌长度：耻骨直肠肌于肛直交界处后方压迹至耻骨的距离。④直肠前突深度：前突顶端至开口上下缘连线的垂直距离。
3.测量项目正常参考值
值得注意的是排粪造影是一动态检查过程，前后对比分析有时比孤立参照所谓“正常值”更重要。
4.临床意义
排粪造影是诊断出口梗阻型便秘的重要检查方法。几种常见功能性出口梗阻的排粪造影表现如下：
（1）耻骨直肠肌失弛缓症：正常排便时，耻骨直肠肌松弛，肛直角变大。该症患者力排时肛直角增大不明显，仍保持90°左右或更小；耻骨直肠肌长度无明显增加，且多出现耻骨直肠骨压迹。
（2）耻骨直肠肌肥厚症：肛直角小，肛管变长，排钡很少或不排，且出现“搁架征”（shelf sign)。该征是指肛管直肠结合部向上方在静坐、力排时，均平直不变或少变，状如搁板。它对耻骨直肠肌肥厚症有重要的诊断价值，同时可做为与耻骨直肠肌失弛缓症的鉴别要点。
（3）直肠前膨出：亦称为直肠前突。为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方（阴道）。该征象可出现于无症状的自愿者中，故有人认为只有直肠膨出大于3cm才有意义。其实并不尽然，口部巨大且开口向下的重度直肠前膨出也未必造成粪便嵌塞。因此，真正具有病理意义的直肠前膨出必须具备开口小、纵深、排粪终末钡剂滞留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞阴道压迫后壁方能排便的病史为重要的参考依据。
（4）直肠前壁黏膜脱垂、内套叠：直肠黏膜脱垂是指增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上阔别，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。当增粗松弛的直肠黏膜脱垂在直肠内形成大于3mm深的环状套叠时，即为直肠内套叠。绝大多数套叠位于直肠远端，测量时要标明套叠的深度和套叠肛门距。直肠黏膜脱垂及套叠同样可出现于无症状自愿者中，只有那些引起排钡中断和梗阻的黏膜脱垂或内套叠，才是排便梗阻的真正原因。
（5）下降：一般认为，力排时肛上距大于3cm称之为异常会阴下降。多数伴随有其他异常，如直肠前突、黏膜脱垂、内套叠等。以前认为异常会阴下降是关系到阴部神经是否受到损伤的重要问题。近年来有人研究认为异常会阴下降并不能预示阴部神经病变，便秘者与对照组之间无明显差异。其临床意义有待进一步探讨。
部分患者在做排粪造影时，表现为耻骨直肠肌压迹消失、肛直结合部下降、肛直角增大，但肛管细窄难开、排粪费力、动作短暂而不连续、钡流涓细，致排粪时间延长。有人认为其为内括约肌异常收缩或失弛缓所致。排粪造影对肛门部手术、会阴外伤等瘢痕形成所致便秘，在力排时可见患部狭窄、偏歪和排出困难等征象；还可判定肛让括约肌成形术后患者的控便、排便功能。